Reconstrucción artroscópica de la cápsula superior para desgarros irreparables del manguito rotador posterosuperior con injerto autólogo de fascia lata

Este protocolo describe los pasos para la reconstrucción superior de la cápsula con autoinjerto de fascia lata, con el objetivo de restaurar la estabilidad y la función del hombro en pacientes con desgarros irreparables del manguito rotador, seguido de una rehabilitación postoperatoria estructurada para una curación óptima.

Este estudio explora la eficacia de la reconstrucción de la cápsula superior (SCR) mediante el autoinjerto de fascia lata para el tratamiento de desgarros irreparables del manguito rotador. Sobre la base de nuestra experiencia y la literatura existente, la SCR ha demostrado resultados prometedores, ofreciendo una mejor estabilidad del hombro, menos dolor y prevención de la migración de la cabeza humeral. Los pacientes sometidos a RCS con autoinjerto de fascia lata lograron un rango de movimiento del hombro casi normal en el postoperatorio, con una distancia acromio-humeral mantenida observada en los seguimientos radiográficos. Se han explorado varias modificaciones del injerto, incluido el uso de injertos dérmicos y la cabeza larga del tendón del bíceps. Sin embargo, los estudios indican que el grosor superior y la resistencia a la tracción del autoinjerto de fascia lata respaldan resultados más duraderos. El protocolo de SCR detallado en este estudio incluye la recolección meticulosa del injerto, el examen artroscópico y la colocación precisa del injerto con anclajes de sutura para garantizar la estabilidad. Los cuidados postoperatorios implican la inmovilización seguida de una rehabilitación gradual, promoviendo la cicatrización efectiva y la recuperación funcional. Este enfoque pone de relieve el potencial de la SCR como un tratamiento valioso para los pacientes activos con desgarros irreparables del manguito rotador.

A pesar de los avances en la ciencia médica, aún no se ha establecido un estándar de oro definitivo para el tratamiento de los desgarros masivos e irreparables del manguito rotador. Históricamente, se han intentado varias opciones de tratamiento, como el desbridamiento, la reparación parcial y el manejo conservador 1,2,3,4. En los últimos años, se han introducido numerosas técnicas quirúrgicas innovadoras que han demostrado resultados favorables a corto plazo 3,5,6,7,8. Una de las técnicas desarrolladas es la reconstrucción de la cápsula superior (SCR), que fue introducida por Mihata et al. en 2013⁹. El objetivo principal de la SCR es restaurar la estabilidad glenohumeral superior y la función del hombro mediante la prevención de la migración superior de la cabeza humeral en pacientes con desgarros irreparables del manguito rotador. En particular, la SCR se desarrolló originalmente en Japón, donde la artroplastia total inversa de hombro (RTSA) aún no se había aprobado en ese momento. Este contexto histórico pone de relieve que la SCR se concibió como una alternativa para preservar las articulaciones de los desgarros irreparables del manguito rotador. Se ha demostrado biomecánicamente que estabiliza la articulación glenohumeral y evita la migración proximal de la cabeza humeral¹⁰. En la actualidad, se considera que la indicación más adecuada para la RSC es el desgarro masivo posterosuperior irreparable del manguito rotador con estadio Hamada 2 o menos. Por el contrario, en el caso de desgarros masivos irreparables del manguito rotador posterosuperior con estadio 3 o superior de Hamada, o cuando se acompañan de un desgarro subescapular irreparable, la RSC se considera contraindicada.

Recientemente, se han desarrollado varias técnicas de SCR modificadas, incorporando diversos abordajes y diferentes materiales de injerto, incluyendo el uso de la cabeza larga del tendón del bíceps (LHBT) o injertos dérmicos 11,12,13,14. Sin embargo, los estudios biomecánicos sugieren que el autoinjerto tradicional de fascia lata proporciona un grosor, rigidez y resistencia a la tracción del injerto superiores en comparación con los aloinjertos dérmicos acelulares^15,16. En este protocolo, describimos nuestro enfoque utilizando un injerto autólogo de fascia lata para lograr la SCR. Este método es el más adecuado para pacientes más jóvenes con desgarros irreparables del manguito rotador posterosuperior con estadio Hamada 2 o menos, donde se prioriza el tratamiento de preservación de la articulación sobre el reemplazo protésico.

Este protocolo fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional de la Fundación Médica Chang Gung (IRB No. 202000604B0), y se obtuvo el consentimiento informado de todos los participantes.

1. Cosecha del autoinjerto de Tensor Fascia Lata

1. Bajo anestesia general, colocar al paciente inicialmente en posición de decúbito lateral para facilitar la extracción del injerto.
2. Después de la preparación estéril estándar de la piel con una solución de povidona yodada y el paño estéril del campo operatorio, realizar una incisión única longitudinal de aproximadamente 8 cm de longitud sobre el muslo lateral proximal, centrada sobre el tensor de la fascia lata, utilizando una hoja de bisturí n.º 10. Realice una disección cuidadosa a través del tejido subcutáneo y hasta la fascia lata con tijeras Metzenbaum y electrocauterización, asegurando una hemostasia meticulosa.
3. Coseche una tira de fascia lata de aproximadamente 4 cm de ancho y 12 cm de largo con un bisturí y unas tijeras Metzenbaum. (Figura 1) Preste atención para mantener un grosor uniforme y evitar lesiones en el músculo subyacente. Envuelva el injerto en una gasa húmeda empapada en solución salina y reserve de forma estéril.
4. Después de lograr la hemostasia, irrigar el sitio donante con solución salina estéril. Cierre la fascia profunda y las capas subcutáneas utilizando suturas absorbibles interrumpidas con 1-0 Vicryl. Cierre la piel con suturas interrumpidas o subcuticulares utilizando un Vicry 2-0 y 3-0, seguido de la aplicación de un apósito compresivo estéril.
5. Recoloque al paciente en la posición de silla de playa en preparación para la reconstrucción artroscópica de la cápsula superior.

2. Examen artroscópico

1. Cree cinco portales artroscópicos estándar (posterior, anterior, lateral, anterolateral y posterolateral), cada uno hecho con una incisión en la piel de 5 mm con una cuchilla No. 11.
2. Realizar un examen artroscópico sistemático para valorar la patología intraarticular. Comience con un portal posterior estándar para evaluar la articulación glenohumeral y establezca un portal anterior bajo visualización directa según sea necesario.
3. Examinar el cartílago articular de la cabeza humeral y la glenoidea en busca de lesiones condrales o degeneración. Inspeccione el labrum glenoideo circunferencialmente en busca de desprendimientos, deshilachados o desgarros, particularmente en las regiones superior y posterosuperior.
4. Evalúe la cápsula articular en busca de sinovitis, redundancia o cicatrización. Preste especial atención a la cabeza larga del tendón del bíceps (LHBT), incluyendo su origen en el labrum superior y su recorrido por el surco bicipital. Evaluar si hay tendinopatía, subluxación o lesiones SLAP (labrum superior anterior y posterior). (Figura 2A).
5. En los casos de desgarros del lado articular o del subescapular de espesor completo superior, use un anclaje de sutura de doble carga para volver a unir el tendón a la huella de la tuberosidad menor.
6. Introducir la artroscopia en el espacio subacromial para comprobar el desgarro masivo del manguito posterosuperior.

3. Colocación de anclajes de sutura en los sitios glenoideo y humeral

1. Generalmente, el manguito severamente retraído se puede ver claramente a través del portal posterolateral. Realizar una bursectomía subacromial completa y un desbridamiento del muñón tendinoso utilizando una afeitadora motorizada y un dispositivo de radiofrecuencia a través de los portales de trabajo anterolateral y lateral.
2. Comience con la bursectomía para mejorar la visualización y el espacio de trabajo en el espacio subacromial. A continuación, desbride los muñones del tendón del manguito rotador para eliminar el tejido tendinoso deshilachado o degenerado, creando una superficie de sangrado saludable para facilitar la cicatrización del injerto.
3. Realice la acromioplastia utilizando una rebaba a través del portal lateral para aplanar la superficie inferior del acromion. Este paso ayuda a aumentar el espacio de trabajo subacromial y a reducir el riesgo de pinzamiento postoperatorio del injerto. Realice estos procedimientos preparatorios para garantizar un paso suave del injerto y una visualización óptima durante la fijación del injerto.
4. Crear una superficie sangrante por desbridamiento sobre la glenoidea superior. Coloque dos anclajes de sutura de 2,3 mm en los márgenes anterosuperior y posterosuperior de la glenoides. Se inserta una guía de perforación a través del portal de trabajo y se utiliza un taladro dedicado para crear orificios piloto. A continuación, los anclajes se insertan y despliegan según la técnica del fabricante para garantizar una fijación segura en el borde glenoideo. (Figura 2B,C).
5. Decorticar y exponer la mayor huella de tuberosidad. Inserte dos anclajes adicionales de sutura en el margen del cartílago de la huella del supraespinoso para garantizar la cobertura completa del defecto (Figura 2D).
6. Recuperar todas las suturas al portal lateral para facilitar su posterior paso a través del injerto.

4. Preparación del injerto

1. Dobla el autoinjerto de fascia lata en un parche de 3 cm de ancho y 4 cm de largo. Asegúrese de que el espesor del injerto esté entre 6 mm y 8 mm (Figura 3A,B).
2. Coloque múltiples suturas Krackow y de colchón a lo largo de los bordes medial y lateral del injerto utilizando suturas trenzadas absorbibles No. 2. Esta configuración ayuda a prevenir el volteo del injerto durante la inserción artroscópica y permite un mejor control de la orientación del injerto durante la fijación.
3. Extienda el portal lateral 2 mm, tanto superior como inferiormente, para facilitar un paso más suave del injerto (Figura 3C).

5. Inserción del injerto en el espacio subacromial

1. Pase las suturas no absorbibles de alta resistencia No. 2 precargadas desde los dos anclajes de sutura total en el lado glenoideo y los dos en el lado humeral a través de los bordes medial y lateral correspondientes del injerto, respectivamente. Asegúrese de que todas las suturas se pasen al menos a 5 mm del borde del injerto (Figura 3C).
2. Inserte el injerto a través del portal lateral de manera controlada. Para evitar el enredo de la sutura, use un empujador de nudos para tensar y guiar secuencialmente cada hebra de sutura durante el avance del injerto. Esta técnica ayuda a mantener la orientación adecuada de la sutura y facilita la entrega suave del injerto en el espacio articular.
3. Ate las suturas con la configuración del colchón desde los anclajes glenoideos al confirmar la posición correcta del injerto en el lado glenoideo. A continuación, ate las suturas con la configuración de colchón desde el margen del cartílago para asegurar el injerto en la huella del supraespinoso (Figura 3D).
4. Inserte dos anclajes sin nudos en el borde lateral de la tuberosidad, utilizando una técnica de doble fila para asegurar el injerto en su lugar (Figura 3E).
5. El tensado adecuado del injerto es fundamental para restaurar la estabilidad glenohumeral superior en la SCR. Durante la fijación del injerto, mantenga la articulación glenohumeral a aproximadamente 45° de la abducción para optimizar la tensión del injerto. Esta posición se basa en la evidencia biomecánica reportada donde la fijación realizada a 15° a 45° de la abducción del brazo produce resultados favorables para los injertos autólogos de fascia lata¹⁷.
6. Realizar la sutura de lado a lado entre el autoinjerto de fascia lata y el tendón infraespinoso nativo para mejorar el par de fuerza posterior. Utilice un gancho de sutura curvo para facilitar el paso de las suturas tanto a través del autoinjerto grueso como del tendón infraespinoso.
7. Coloque 1-2 puntos interrumpidos a lo largo del borde lateral para asegurar una integración robusta de los tejidos blandos. Cubra toda la huella expuesta por el complejo injerto-tendón (Figura 3F). Cierre las heridas con suturas de Nylon 3-0.

6. Cuidados postoperatorios

1. Colocar un aparato ortopédico de abducción en el paciente para inmovilizar el brazo operatorio durante una duración de 6 semanas. Durante este período de inmovilización, mantenga el brazo a 45° de la abducción para apoyar la curación.
2. Después de 6 semanas, comience la rehabilitación con ejercicios pasivos y asistidos por activos, centrándose especialmente en la elevación del plano escapular o scaption. La progresión gradual de movimientos pasivos a ejercicios asistidos más activos es clave para evitar la tensión temprana en la reparación.
3. A las 8 semanas después de la operación, introduzca ejercicios de fortalecimiento, dirigidos tanto a los músculos del manguito rotador como a los estabilizadores escapulares.
4. Iniciar el movimiento activo alrededor de las 12 semanas después de la operación, siempre que los pacientes hayan alcanzado un rango de movimiento pasivo casi completo. Esta progresión asegura la protección de la reconstrucción a la vez que facilita la recuperación funcional.

Al año de la postoperatoria, los pacientes que se sometieron a una RCS con la técnica antes mencionada demostraron una recuperación casi normal del rango de movimiento de la articulación del hombro, incluyendo flexión hacia adelante, rotación externa y rotación interna (Figura 4A). El seguimiento radiográfico en el mismo momento mostró que la distancia acromiohumeral (AHD) también se mantenía bien. (Figura 4B).

Con base en nuestras series publicadas, los pacientes sometidos a RCS con autoinjerto de fascia lata mostraron mejoras significativas en la función del hombro y la estabilidad articular después de un seguimiento mínimo de 2 años. Las puntuaciones funcionales, incluidas las de los American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES), la Universidad de California-Los Ángeles (UCLA) y las puntuaciones Quick-DASH, mejoraron significativamente, lo que indica una restauración exitosa de la movilidad y la fuerza del hombro. En concreto, la flexión hacia delante aumentó de 75,6° a 157,2°, y la rotación externa mejoró de 33,3° a 53,3°, lo que demuestra ganancias sustanciales en el rango de movimiento. Desde el punto de vista radiográfico, la AHD aumentó de un promedio de 6,1 mm en el preoperatorio a 8,5 mm en el seguimiento, lo que sugiere una prevención eficaz de la migración superior de la cabeza humeral. Los resultados clínicos favorables refuerzan la factibilidad de este abordaje en la cirugía de hombro para preservar la articulación¹⁸.

El seguimiento de 5 años de Mihata et al. en la SCR también mostró mejoras significativas a largo plazo en la función y el alivio del dolor. La función del hombro, medida por las puntuaciones de la ASES y de la Asociación Ortopédica Japonesa (JOA), aumentó sustancialmente, con una mejora de la elevación activa de 85° a 151° y de la rotación externa de 27° a 41°. Los niveles de dolor, medidos por la escala visual analógica (EVA), disminuyeron notablemente de 6,9 a 0,9. Además, el 92% de los pacientes regresaron al trabajo y el 100% reanudaron las actividades deportivas. Los resultados radiográficos indicaron que la RCS mantenía eficazmente la AHD, evitando la migración de la cabeza humeral y preservando la estabilidad articular. La integridad del injerto fue clave, ya que los pacientes con injertos intactos evitaron la progresión de la artropatía por desgarro del manguito, mientras que aquellos con desgarros del injerto desarrollaron artropatía grave¹⁹. Estos hallazgos respaldan la SCR como una opción duradera y que preserva las articulaciones para los pacientes activos con desgarros irreparables del manguito rotador, mejorando la función y reduciendo el dolor a largo plazo.

Figura 1: Injerto autólogo de fascia lata autóloga cosechado. Un injerto tensor de fascia lata que mide aproximadamente 4 cm de ancho y 12 cm de largo. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 2: Anclajes de sutura en los sitios glenoideo y humeral. (A) Examen artroscópico desde el portal posterior; El subescapular se repara si es necesario. (B, C) Visto desde el portal posterolateral, se colocan dos anclajes de sutura en los aspectos posterosuperior y anterosuperior de la glenoides. (D) Después de una decorticación adecuada, se insertaron dos anclajes de sutura en el margen cartilaginoso de la huella supraespinosa. Abreviaturas: SSC = subescapular; G = glenoides; H = húmero; FT = huella del supraespinoso. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 3: Preparación del autoinjerto de fascia lata al grosor adecuado y traslado del injerto al espacio subacromial. (A) El injerto se dobla en un parche de 3 cm de ancho y 4 cm de largo. (B) El espesor del injerto debe estar entre 6 mm y 8 mm. (C) Las suturas de los anclajes se pasan a través de cada lado del injerto y luego se trasladan al espacio subacromial desde el portal lateral. (D) Las suturas de los anclajes glenoideos se atan de forma segura primero después de confirmar la posición adecuada del injerto en el lado glenoideo. (E) Se colocan dos anclajes sin nudos en el borde lateral de la tuberosidad. (F) El injerto se asegura finalmente mediante una técnica de puente de sutura, asegurando la cobertura total del área del desgarro masivo. El asteroide muestra el autoinjerto de fascia lata. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 4: Resultados postoperatorios del paciente que se sometió a una reconstrucción de la cápsula superior mediante autoinjerto de fascia lata. (A) El examen físico después de 1 año muestra que el rango de movimiento activo del paciente casi ha vuelto a los niveles normales. (B) La radiografía anteroposterior (AP) del hombro después de 1 año demuestra un mantenimiento estable de la distancia acromiohumeral después de la cirugía. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Desde su introducción por Mihata et al. en 2013, la SCR ha experimentado varios desarrollos, particularmente en la selección de materiales de injerto, que han experimentado variaciones significativas. Esta es probablemente una de las razones de los resultados clínicos inconsistentes observados en la literatura previa con respecto a SCR²⁰. Estudios previos de Mihata han demostrado que el uso de un autoinjerto de fascia lata proporciona importantes beneficios biomecánicos en la prevención de la migración superior de la cabeza humeral y la reducción de la presión de contacto subacromial^10,16. Además, se ha demostrado que, en comparación con los autoinjertos de fascia lata, el uso de un injerto dérmico de una sola capa es menos efectivo debido a su grosor inadecuado¹⁶. En otras palabras, el grosor del injerto es de vital importancia, que es una de las ventajas clave de usar el tensor de la fascia lata. Aparte del grosor, también se ha demostrado que la fascia lata posee una rigidez superior. En los experimentos de Mihata et al., se encontró que los aloinjertos dérmicos utilizados en la SCR pueden alargarse hasta en un 15% después de solo unos pocos movimientos fisiológicos del hombro, mientras que los injertos de fascia lata no exhiben esta elongación²¹. Esto también puede explicar los frecuentes fracasos del injerto dérmico reportados en los resultados clínicos previos¹². Por lo tanto, hemos descrito la técnica quirúrgica y el abordaje con injerto de fascia lata para lograr resultados clínicos favorables en la RCS. El paso más crítico en este procedimiento es obtener un injerto de espesor suficiente, y se debe prestar especial atención a garantizar que el injerto tenga la longitud y el ancho adecuados durante la cosecha inicial de la fascia lata.

Como se mencionó anteriormente, en los últimos años se han producido numerosas variaciones en las técnicas de RSC 11,13,18,22,23. Además del injerto de dermis, que ha mostrado un pronóstico variable, el LHBT autólogo es otra opción de injerto ampliamente aceptada. El uso de la LHBT, también conocida como la vía china, ha sufrido diversas modificaciones desde su introducción en 2017^11,22. Estas variaciones incluyen diferentes técnicas de enrutamiento, así como combinaciones con injertos de fascia lata y dermis¹³. El injerto de tendón del bíceps también ha demostrado resultados prometedores; Sin embargo, los datos clínicos que lo comparan directamente con el injerto de fascia lata siguen siendo limitados, lo que pone de manifiesto la necesidad de realizar más investigaciones.

A pesar de que el uso de la fascia lata para la RSC es un procedimiento bien establecido y ha demostrado excelentes resultados a mediano y largo plazo en los reportes de Mihata et ^al.9,19, aún presenta ciertas limitaciones. En primer lugar, la cosecha de fascia lata puede provocar morbilidad en el sitio donante, incluyendo dolor y complicaciones en el sitio de cosecha. Un estudio de Ângelo et al. evaluó esta morbilidad en 15 pacientes durante un seguimiento medio de 2,5 años. Informaron que el 20% de los pacientes experimentaron dolor leve en el sitio donante y el 13,3% tuvieron hipoestesia leve en el muslo. Es importante destacar que ningún paciente refirió déficits funcionales o insatisfacción relacionada con el sitio donante²⁴. Además, los autoinjertos de fascia lata pueden variar en grosor y calidad, lo que puede afectar el rendimiento del injerto. La calidad del injerto puede determinar si los resultados de la cirugía de SCR son reproducibles. Además, la fascia lata requiere una preparación y un tiempo quirúrgico más extensos en comparación con los injertos alternativos, como los aloinjertos dérmicos. Estos factores contribuyen a sus desafíos en la práctica clínica. Por lo tanto, es esencial seguir un protocolo establecido cuando se usa la fascia lata para lograr resultados favorables, que es un objetivo clave transmitido en este artículo.

En comparación con los métodos tradicionales para tratar los desgarros masivos e irreparables del manguito rotador, la SCR se destaca como una técnica de preservación de las articulaciones, que proporciona a los pacientes un alivio eficaz del dolor y la restauración del rango de movimiento. Este método tiene como objetivo restaurar la estabilidad glenohumeral mediante la reconstrucción de la cápsula superior, lo que a su vez evita la migración superior de la cabeza humeral, retrasando así aún más la progresión de la artropatía del manguito. En el futuro, es posible que haya más estudios que combinen diferentes técnicas quirúrgicas, y la comparación de estos diversos enfoques será una dirección importante para futuras investigaciones.

Los autores no informan de conflictos de intereses ni divulgaciones financieras relacionadas con este trabajo.

Los autores agradecen al Ministro de Ciencia y Tecnología de Taiwán y al Hospital Linkou Chang Gung Memorial por el apoyo financiero de este estudio (Subvención: MOST 111-2628-B-182A-016, NSTC112-2628-B-182A-002, CMRPG5K0092, CMRPG3M2032, CMRPG5K021, SMRPG3N0011)