Tratamiento quirúrgico de la hiperplasia prostática benigna: Holmium láser enucleación de la próstata (HoLEP).

Aquí presentamos un protocolo seguro y eficiente, la enucleación con láser holmium de la próstata, para el tratamiento de la hiperplasia prostática benigna.

Hiperplasia prostática benigna (HPB) ocurre comúnmente entre los hombres mayores. La condición causa síntomas en el tracto urinario inferior, reduciendo así la calidad de vida. BPH incluye 2 tratamientos principales: medicación y cirugía. El tratamiento quirúrgico suele ser la intervención más efectiva y definitiva. Enucleación con Láser Holmium de la próstata (HoLEP), uno de los más eficaces procedimientos quirúrgicos para la HBP, se lleva a cabo transurethrally. Durante la cirugía, la parte más importante y más difícil es localizar la cápsula quirúrgica de la próstata, que es consistente con la idea de la cirugía anatómica. Diferentes habilidades pueden ser necesaria en el tratamiento de diferentes partes de la próstata. HoLEP tiende a ser eficiente y seguro con buenas propiedades hemostáticas, y capaz de tratar el cálculo de la vejiga, que pueden ser las complicaciones de la HPB. La técnica es particularmente adecuada para próstata de diferentes volúmenes y tamaños. De hecho, HoLEP también presenta ciertas desventajas, tales como una larga curva de aprendizaje y equipos costosos. No obstante, este método puede ser el "nuevo estándar" y el método excelente para el tratamiento quirúrgico de la HBP.

Hiperplasia prostática benigna (HPB), que es la hiperplasia de la próstata, se produce en varones mayores. Esta condición comienza en aproximadamente 40 y viejo y la morbilidad pueden alcanzar 50-60% para los hombres en sus años 60 y 80% - 90% para los hombres en su 70s y 80s¹. BPH causa obstrucción progresiva, síntomas del tracto urinario inferiores, retención y sus complicaciones y falta incluso renal, que baje la calidad de vida de lo hombre mayor. Después de tratamiento médico, tratamiento quirúrgico se utiliza a menudo como el tratamiento más eficaz para la HPB sintomática.

Han desarrollado varios tipos de cirugía para tratar los síntomas de la HPB, incluyendo la primera prostatectomía abierta introducida en 1894² y cirugía endoscópica transuretral (TURP) un siglo después. Desde su desarrollo, RTUP ha sido considerada como el estándar de oro para aliviar el agrandamiento de la próstata quirúrgicamente.

El láser de holmio opera en una longitud de onda de 2120 nm, que es similar a la de los tejidos agua³, que induce la vaporización del agua. Penetración del tejido alcanza 0,4 mm, y coagulación también puede ser operada con él. El proceso fue introducido para la HPB en 1994⁴. En 1998, Peter Gilling utiliza el dispositivo para realizar enucleación aplicación⁵. Propuesto por Peter Gilling et en la década de 1990⁴, enucleación con láser holmium de la próstata (HoLEP) se utiliza para tratar la HPB combinando los dos tipos anteriores de la cirugía, incluyendo la enucleación abierta y la RTU⁴. Con el desarrollo del proceso de hiperplasia, la zona periférica prostática es rodeada por la zona de transición (TZ) para formar una llamada cápsula quirúrgica. HoLEP permite la eliminación de la parte hiperplásica de la próstata, la TZ, que separa la cápsula de la próstata. Por lo tanto, HoLEP, como la cirugía anatómica puede enuclear la zona próstata agrandada de la separación formada entre TZ y cápsula. En comparación con el método quirúrgico tradicional, HoLEP puede ser más seguro, más eficiente y exhaustiva con resultados duraderos. En comparación con RTUP, holmio redujo la duración, tiempo de riego y tiempo de catéter del procedimiento y de hospitalización acortada. ^{6 , 7 , 8} la técnica puede también realizarse con seguridad en pacientes en tratamiento anticoagulante o con sangrado trastornos⁹. Aunque hay diferentes tipos de procedimientos de HoLEP, el procedimiento principal es el mismo como se menciona en el siguiente. También presentamos nuestras experiencias y la innovación de este método para que sea más fácil aceptar y acortar la curva de aprendizaje. El procedimiento es especialmente indicado para próstatas grandes y los combinados con cálculos en la vejiga, ya que puede utilizarse también el láser de holmio para litotripsia⁸. Este artículo presenta esta técnica y el procedimiento detallado.

Se obtuvo aprobación ética de Hospital ética Comité de Shanghai novena popular y el consentimiento informado de cada paciente se obtuvieron en nuestro estudio.

1. pacientes y materiales quirúrgicos

Notas: Pacientes diagnosticados con HPB y necesita tratamiento quirúrgico siguiendo las directrices de la Asociación Europea de Urología (EAU) puede ser incluido¹⁰. Este procedimiento quirúrgico requiere de experiencia y una larga curva de aprendizaje. La experiencia del cirujano es uno de los factores más importantes para llevar a cabo esta técnica, especialmente para la próstata con un volumen superior a 100 g. El efecto de micro explosiones de láser de holmio es conveniente para la enucleación.

1. Preparación pre quirúrgica
   1. Evaluar a pacientes con HPB que requieren tratamiento quirúrgico según la directrices EAU del¹⁰.
   2. Excluir a aquellos con las siguientes condiciones: infección urinaria severa, severa enfermedad pulmonar o del corazón, alteración de la función renal, trastorno hemorrágico grave, control de la presión arterial mala, disfunción neurogénica de la vejiga, cáncer de vejiga, próstata anterior cirugía de cáncer de próstata, estrechez uretral y otras contraindicaciones quirúrgicas mencionadas en nuestros anteriores informes¹¹.
   3. Realizar las evaluaciones preoperatorias y realizar cierto tratamiento perioperatorio según los resultados.
   4. Administrar anestesia lumbar o general al paciente y colocar al paciente en la posición de lithotomy.
2. Evaluación pre quirúrgica
   Notas: Para la evaluación preoperatoria, realizar los análisis siguientes incluyendo la comprobación regular de la cirugía: Análisis de dinámica de flujo de orina, análisis de ultrasonido prostático, análisis del nivel de antígeno prostático específico (PSA) y el análisis urethroscopy.
   1. HoLEP realizar usando una fibra de láser 550 μm disparo final y un laser de holmium W Versa pulso 100, ajustes de energía de 80-100 Wat 1.6-2 J/s y 40-50 Hz. realizan morcellation transuretral con un nefroscopio F 26 usando un morcellator mecánico. Use aproximadamente 1 L de solución salina normal (0,9%) como el fluid de riego.

2. enucleación procedimientos

Notas: Para esterilizar los instrumentos y poner los instrumentos en envases asépticos hasta usar la esterilización de plasma. Administrar anestesia lumbar o general a los pacientes y colocar al paciente en la posición de litotomía durante la cirugía.

1. Observación de la próstata y la uretra
   1. Inserta el cistoscopio de flujo continuo, asegurando daño tisular mínimo y observando cuidadosamente la próstata, la uretra y la vejiga.
   2. Ubique los orificios ureterales con el uso de un obturador visual para una evaluación general, incluyendo el volumen del lóbulo medio y la cantidad de tejido intravesical.
   3. Identificar el verumontanum que es uno de los hitos más importantes de la enucleación. Inserte las piezas de mano con una fibra de láser conectada a la máquina de láser con el poder de la máquina del laser para 80-100 W a J 1.6-2 por segundo y 40-50 Hz.
2. Túnel de la incisión alrededor de la posición de 6:00 de la próstata con los pacientes en la posición de litotomía.
   1. Usando un láser de holmio, hacer una incisión horizontal corta alrededor de la posición de 6:00 frente el verumontanum (como se muestra en la figura 1A) para localizar la cápsula quirúrgica de la próstata.
   2. Exponer la próstata cápsula quirúrgica desde el verumontanum hasta el cuello de la vejiga. En la capa de la cápsula quirúrgica, crear un túnel desde el ápice hacia la parte posterior del cuello de la vejiga, como se muestra en la figura 1A y 1D.
   3. Cuando la operación está cerca del cuello de la vejiga, garantizar la protección de la mucosa y el músculo para facilitar la eficiente control urinario.
3. Retiro de lóbulo lateral
   Notas: La cápsula se caracteriza por un tejido blanco liso con suficientes vasos sanguíneos en la superficie. Sangrado de los vasos puede aislarse también usando el láser con un poco más distancia que la que utilizan anucleadas proceso (mayor distancia es conveniente para la hemostasia, mientras que la distancia más pequeña es conveniente para cortar). Durante el procedimiento, vuelva al ápice prostático sin dudarlo para asegurarse de que la cápsula quirúrgica exacta se encuentra, que es útil para no perderse en el procedimiento, cuando el operador no puede encontrar la vista clara.
   1. En primer lugar, enuclear la izquierda lóbulo lateral de la 6:00 a las 12:00 la posición a nivel de la cápsula quirúrgica y luego enuclear el otro lóbulo lateral similar.
   2. Durante el procedimiento, uso desenfoque de separación mediante el uso de una vaina de alcance combinada con corte láser.
   3. Cuelgue el agrandamiento de la próstata en la posición 12:00 del cuello de la vejiga sin cortar.
   4. Cortar el tejido del cuello de la vejiga y empuje dentro de la vejiga al final del procedimiento de enucleación.
   5. Vuelva a revisar la cápsula de la próstata para asegurar que no hay sangrado activo se produce. Eliminar todo agrandamiento de las glándulas y detener los puntos de sangrado severos (ilustrado en la figura 1A-1F).

3. morcelación

Notas: Hay dos cambios en el qué, que puede ser cambiado de puesto según la presión aplicada. La primera marcha ligera presión se utiliza para absorber agua y tejido, mientras que el segundo engranaje se utiliza para la morcelación. Para prevenir complicaciones y mejorar la eficiencia del procedimiento, hemos desarrollado procedimientos y habilidades tradicionales morcelación. El enfoque a aplicar en este caso se discute en detalle en nuestro anterior estudio¹². El tejido de la vejiga se muestra en la figura 2.

1. Procedimiento de morcelación
   1. Equiparse con el qué y el tubo de partido según la instrucción de qué, independientemente de la clase de qué utilizada. Quitar el tejido de la próstata de la vejiga mediante un morcellator eficientemente.
   2. Durante el procedimiento, tratar el tejido de la vejiga con gran precaución¹³. Mantener suficiente agua de riego en la vejiga para mantener la vejiga engorged, evitando la lesión de la vejiga y para mantener el qué lejos de la pared de la vejiga queda dentro de la vejiga, para una máxima protección de la pared de la vejiga.
   3. Por último, observar el estado general de la vejiga y asegurar que ningún tejido reservado queda en la vejiga.
2. Habilidades de morcelación
   1. Como se informó en nuestro anterior estudio¹², antes de morcelación, evaluar la textura de los tejidos de la glándula.
   2. Cavar hoyos usando el láser para proporcionar la fricción a la superficie de la glándula y así obtener una superficie lisa.
   3. Utilizar la técnica inversa a morcellate los tejidos grandes y firmes así como glándulas fibróticas, esféricas con superficies lisas y tejidos firmes. Durante el proceso de invertir el qué para su apertura al mirar hacia abajo en la vejiga. Asegurar que el agua circulando sin obstáculos y constantemente siente la presión en la vejiga durante la morcelación.

4. postoperatorio tratamiento

1. Después de la cirugía, inserte el catéter y luego irrigar solución salina normal en la vejiga hasta que el agua de riego es sólo ligeramente rojizo o claro.
2. Retire el catéter hasta que la orina sea clara sin hematuria macroscópica.
3. Si no hay retención obvia se observa y el paciente puede orinar sin ayuda después de retirar el catéter, descarga al paciente desde el hospital^14,15.

5. seguimiento observación

1. Después del alta hospitalaria, examinar los datos de seguimiento de la paciente 1, 6 y 12 meses, que incluyen el internacional próstata síntomas puntuación (IPSS), vejiga muy activa puntuación sistema (OABSS), calidad de vida (CDV) y Qmax. Si se producen complicaciones postoperatorias, aplicar más tratamiento¹⁴.

Datos retrospectivos, recogidos del 2015 al 2016, se obtuvieron de la base de datos clínico de nuestro departamento. Un total de 100 pacientes tratados para la HPB se incluyeron en el estudio. Se incluyeron los resultados perioperatorios: tiempo de operación (OT), disminución de la hemoglobina después de la cirugía, variación Na⁺ , duración de estancia hospital, duración de la irrigación de la vejiga y datos de seguimiento. Características básicas de los pacientes también fueron recogidas durante nuestro estudio. Además, se observaron el tiempo de cateterización y tiempo de hospitalización. Se obtuvieron datos de seguimiento y complicaciones urinarias postoperatorias en 1, 4 y 24 semanas después de la cirugía. Todos los datos se muestran en la tabla 1.

El tejido de la próstata puede extraerse la vejiga por morcelación, como se muestra en la figura 1 y 1F. La figura 2 muestra el tejido prostático después de morcelación. El tejido puede analizarse patológico después de la cirugía. De próstata o igual a 120 g combinada con múltiples cálculos en la vejiga, haciendo una incisión suprapúbica pequeña sugiere para quitar la próstata enucleated y piedras de la vejiga. Este método puede acortar el tiempo de funcionamiento y proporcionar seguridad para algunos pacientes con mal estado general¹¹.

Figura 1 : Esquema del proceso de HoLEP. (A, D) Túnel de debe realizarse a través del apex prostático al cuello de la vejiga en la posición de 6:00. (B, E) Lóbulos laterales deben anucleadas de 6 a la posición de 12:00. (C, F) La próstata entera se debe empujar en la vejiga para el morcellation siguiente. (G) esbozo de la pieza de mano láser utilizado en HoLEP. P: el tejido prostático de, V: verumontanum, TZ: zona de transición, S: la cápsula quirúrgica, M: qué haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 2 : Tejido cosechada después de la enucleación y la morcelación.

Tabla 1: Perioperatoria y características prequirúrgicas de pacientes

En este protocolo, se introduce un procedimiento para el tratamiento quirúrgico de la HBP. HoLEP se puede emplear en la práctica clínica diaria. Como se mencionó, el desarrollo de la cirugía de HPB incluye tres puntos de referencia. La primera es la cirugía abierta. Prostatectomía retropúbica y prostatectomía abierta suprapúbica se han empleado extensivamente en el ajuste clínico durante mucho tiempo. A pesar de esto, la técnica implica graves efectos secundarios adversos, que a menudo se observan durante el período perioperatorio. Estos efectos secundarios incluyen hemorragia, grandes cicatrices después de la cirugía y la lenta recuperación del paciente. Por otra parte, el campo operatorio está limitado a la cavidad pélvica. El segundo período es el desarrollo de RTUP junto con los avances en técnicas endoscópicas, que todavía se considera como el gold standard para el tratamiento quirúrgico de la HBP. Sin embargo, RTUP todavía no se considera una cirugía anatómica, y es difícil encontrar la cápsula quirúrgica para resecar todo el tejido prostático hiperplásico. El método es poco eficiente para la resección de próstata porque sólo puede cortar el tejido hacia abajo cuando pasa por el bucle. Por otra parte, como el lazo corta tejidos hacia adelante y hacia atrás hasta que se sella el vaso sanguíneo, los vasos tienden a abrir varias veces, causando sangrado durante la cirugía. Así, RTUP no es conveniente para la próstata muy grande, especialmente cuando la próstata supera los 100 g. En las directrices de la EAU, RTUP se sugiere si el volumen de la próstata está a menos de 80 g¹⁶. Sobre la base de RTUP, HoLEP mejoró en la década de 1990 y sigue siendo importante en el desarrollo de la cirugía para BPH⁴. Resección cinética del plasma de la próstata (PKRP) y los datos de HoLEP se compararon en el estudio prospectivo en 2012⁶. Síntomas obstructivos se mejoran significativamente en comparación con el examen preoperatorio. Pacientes que experimentaron HoLEP demostraron mejor eficacia y resultados de la recuperación postoperatoria, en comparación con quienes recibieron RTUP¹⁷.

Las principales complicaciones incluyen: incontinencia urinaria, retención urinaria, hematuresis y estenosis uretral¹⁸. Una cuidadosa evaluación preoperativa y operativa puede prevenir complicaciones en algún grado. En cualquier caso, existen tratamientos para las complicaciones. Para la incontinencia urinaria post-quirúrgica, entrenamiento de recuperación funcional (como deportes de Ani del Levator), tratamiento médico y de los músculos pélvicos puede utilizarse ejercicio. Mayoría de los pacientes con incontinencia urinaria post-surgical se recupera sin cirugía. Para aquellos con incontinencia urinaria de esfuerzo genuina, cirugía puede ser la solución. Retención urinaria post quirúrgica puede ser causada por la mala función del músculo del detrusor. Por lo tanto, evaluación preoperatoria es importante para descubrir a estos pacientes. Una vez que se produce esta complicación, puede ayudar un catéter permanente. Pueden utilizarse tubería recorte formación y agonista del receptor muscarínico. Hematuresis pueden ser causadas por sangrado de los vasos de la próstata. Así, para el sangrado severo con coágulos, hemostasia quirúrgica debe aplicarse. Para muchos, irrigación continua de la vejiga puede proporcionar suficiente hemostasia. Estenosis uretral pueden también ocurrir en un número pequeño de pacientes, que puede ser remediado por la dilatación uretral. En caso de que el procedimiento no aborda el problema, se aconseja incisión transuretral.

Este método tiene algunas limitaciones, incluyendo una larga curva de aprendizaje, alto costo de la máquina y el ruido del láser¹⁹. Sin embargo, HoLEP ha sido cada vez más utilizado en la práctica clínica para tratar el agrandamiento de la próstata. Los urólogos pueden variar en sus habilidades, pero el proceso técnico principal sigue siendo el mismo. Para la próstata con tres lóbulos, se puede hacer un túnel entre el lóbulo lateral y el lóbulo medio. Esta posición no es exactamente en el 6:00 pero unos 5 o 7:00 tal vez. Cueste lo que cueste, el uso del túnel todavía puede ser una buena opción para el cirujano ya que proporciona mayor comodidad en la realización de la enucleación. Holmio es pulsada láser de estado sólido con una longitud de onda de 2140 nm. Aunque pueden utilizar numerosos tipos de láser en cirugía de próstata, holmio proporciona ventajas, incluyendo la preservación de la función sexual, la eficiencia, la hemostasia y la litotricia. En nuestro departamento, han mejorado las habilidades requeridas para la enucleación y la morcelación. En nuestro informe de la clínica mencionada en la sección resultados de este pasaje, como un defecto, no PSA post-surgical se registró debido a la pérdida durante el seguimiento; de lo contrario, los médicos se sugieren realizar PSA postquirúrgica para su trabajo de seguimiento clínico. Para las complicaciones, uno pacientes necesitan recatheterization debido a retención de orina después de la retirada del catéter. No transfusiones fueron requeridas. Incontinencia urinaria de esfuerzo hasta cierto punto estuvo presente en cinco pacientes después de HoLEP, pero estos pacientes se recuperaron dentro de 6 meses y. Durante el seguimiento ningún paciente requirió cirugía debido a la repetición de la repetición.

HoLEP es ampliamente considerado como un procedimiento adecuado para la próstata muy grande. El método proporciona facilidad en la localización de la cápsula, haciéndola más eficiente que otros métodos. HoLEP es más hemostático y durante la enucleación el vaso sanguíneo pudiera abrirse una sola vez en el fondo del recipiente. En comparación con RTUP, HoLEP es más profunda porque el tejido hiperplásica puede dividirse anatómicamente. Análisis de seguimiento a largo plazo indica que los resultados son considerables. Como se informó en un estudio aleatorizado en 2012, HoLEP es al menos equivalente a la RTUP con respecto a los resultados postoperatorios, como la función eréctil, Qmax, y las puntuaciones de la Asociación Urológica Americana (AUA) a largo plazo (7 años), con menos necesario a las operaciones ²⁰. así, debido a su eficacia y seguridad, HoLEP puede ser buena opción y un excelente tratamiento quirúrgico para el tratamiento quirúrgico de la HBP.

Esta investigación fue apoyada por clave disciplinas grupo construcción proyecto de Pudong salud oficina de Shanghái (PWZxq2014-11), programa líder académico médico excepcional, especial construcción de integrada la medicina tradicional China y occidental Wedicine Hospital General de Shanghai (ZHYY-ZXYJHZX-1-03).

Los autores no tienen nada que revelar.