Estado del Arte craneal imágenes por ultrasonido en neonatos

Cranial ultrasound (CUS) is a valuable tool for brain imaging in critically ill neonates. This video shows a comprehensive approach for neonatal (Doppler) CUS for both clinical and research purposes, including a bedside demonstration of the technique.

Cranial ultrasound (CUS) is a reputable tool for brain imaging in critically ill neonates. It is safe, relatively cheap and easy to use, even when a patient is unstable. In addition it is radiation-free and allows serial imaging. CUS possibilities have steadily expanded. However, in many neonatal intensive care units, these possibilities are not optimally used. We present a comprehensive approach for neonatal CUS, focusing on optimal settings, different probes, multiple acoustic windows and Doppler techniques. This approach is suited for both routine clinical practice and research purposes. In a live demonstration, we show how this technique is performed in the neonatal intensive care unit. Using optimal settings and probes allows for better imaging quality and improves the diagnostic value of CUS in experienced hands. Traditionally, images are obtained through the anterior fontanel. Use of supplemental acoustic windows (lambdoid, mastoid, and lateral fontanels) improves detection of brain injury. Adding Doppler studies allows screening of patency of large intracranial arteries and veins. Flow velocities and indices can be obtained. Doppler CUS offers the possibility of detecting cerebral sinovenous thrombosis at an early stage, creating a window for therapeutic intervention prior to thrombosis-induced tissue damage. Equipment, data storage and safety aspects are also addressed.

Since its clinical introduction in the late 1970’s cranial ultrasound (CUS) has been widely used for detecting congenital anomalies and acquired brain lesions during the neonatal period. In many neonatal intensive care units (NICUs), CUS has become indispensable in the care for critically ill neonates. Major advantages are its relatively low cost and the fact that it can be performed at bedside, even when a patient is unstable. In addition it is radiation-free and allows for serial imaging. Another technique often used for neuroimaging in critically ill neonates is magnetic resonance imaging (MRI). MRI provides excellent image quality, but its clinical use in NICU’s is currently limited because of logistic and safety issues¹.

Over time, quality of CUS has drastically improved, with advancing technique leading to higher resolution, faster image processing and digital display and back-up. Important brain structures can be adequately visualized using optimal settings. Traditionally, images are obtained through the anterior fontanel. This approach is less suitable for evaluation of infratentorial structures because they are located far away from the transducer and the highly echoic tentorium impedes their assessment. Use of high-frequency linear transducers through alternative acoustic windows and adapted settings also provides access to these brain regions. Examples of these supplemental acoustic windows are the lambdoid (posterior), mastoid and lateral (temporal) fontanels. So far, however, only few NICUs use these additional acoustic windows routinely^2-5. Doppler techniques can be used for screening patency of intracranial vessels. Flow velocities and indices in cerebral arteries can also be obtained. Some manufacturers now provide hardware to visualize flow around 2 cm/sec (Raets, et al., unpublished data). Small vessels are well displayed: medullary trunks and channels, subependymal veins tributing to the thalamostriate veins, and perforator arteries.

We present our approach of neonatal CUS, focusing on the use of different transducers, multiple acoustic windows and Doppler techniques. Neonatologists and radiologists use this approach in daily clinical practice but is also suitable for research purposes. In the practical part of the video we demonstrate bedside use in the NICU.

NOTA: Este protocolo se ajusta a las directrices del comité de ética de investigación en humanos local.

1. Consideraciones generales

NOTA: Consideraciones generales sobre los equipos, almacenamiento y seguridad de los datos se tratan en la Discusión.

1. Obtener imágenes con una alta resolución, en tiempo real, móvil máquina de ultrasonido en 2D con múltiples transductores con una banda de frecuencias (ver Discusión). Típicamente, obtener imágenes de buena calidad usando una sonda con una frecuencia de 7.5 a 8.5 MHz.

2. Preparación del Examen CUS

1. Programar el examen CUS de modo que no coincide con otros procedimientos tales como el muestreo de sangre.
2. Asegúrese de que un trabajador de la salud o un padre está disponible para apoyar y / o confort del neonato durante el examen, utilizando estrategias como las que de acuerdo con los principios del Programa de Evaluación del recién nacido ⁶ Individualizado de Atención y Desarrollo ^</ Sup>.

3. Examen través fontanela anterior

1. Instale la máquina de ultrasonido a lo largo de la incubadora o cuna.
2. Aplicar gel transductor a la sonda para asegurar un buen contacto entre la sonda y la piel. Considere el calentamiento del gel antes de su uso.
3. Comience imágenes a través de la fontanela anterior con una sonda convexa en modo B. Coloque la sonda en el medio de la fontanela con el marcador en la sonda se volvió hacia el lado derecho de la neonato. El lado izquierdo del cerebro se mostrará a continuación en el lado derecho del monitor.
   NOTA: Imaging a través de la fontanela anterior se puede realizar con el recién nacido en cualquier posición ^3. Para fines de investigación, puede ser necesario para luchar por una posición de cabeza de serie.
   1. Graba imágenes en al menos cinco coronal y cinco planos sagital. En la primera imagen ajuste de profundidad, ajustes de compensación de ganancia de ganancia y tiempo para producir una imagen que llena el sector, que contiene los contornos craneales, evitaring imágenes demasiado claras u oscuras y con el objetivo de un equilibrio entre los reflejos de las estructuras cercanas y profundas.
   2. Planos coronal
      NOTA: Trate de obtener imágenes perfectamente simétricas. Cuando se sospecha lesiones cerca de la convexidad del lóbulo frontal, considere la grabación secciones coronales oblicuas específicas, de modo que un hemisferio se muestra en mayor detalle (Figura 1).
      1. Para la imagen prefrontal coronal, ángulo hacia delante de la sonda Para visualizar los lóbulos frontales, anterior a los cuernos frontales de los ventrículos laterales a nivel de los surcos olfativo.
      2. Para la imagen coronal a nivel de Monro, ángulo de la sonda para visualizar la sección anterior coronal a la tela coroidea para representar los cuernos frontales de los ventrículos laterales, cavum septum pellucidum, cuerpo calloso, cinguli surco. Nota la ecogenicidad de partes de los ganglios basales.
      3. Para la imagen coronal al nivel de tálamo, el ángulo de la sonda hacia atrás para identificar la tardefisuras ral, tela coroidea en el techo del tercer ventrículo y lóbulos temporales. Tenga en cuenta la ecogenicidad del tálamo (especialmente los núcleos ventrolateral) en relación con los ganglios basales. Tenga en cuenta que la lesión de la red en pulvinar puede ser visualizado en una sección coronal adicional justo en frente de las aurículas.
      4. Para la imagen coronal a nivel de las aurículas, los ventrículos laterales visualizar en el nivel del plexo coroideo. Identificar los lóbulos temporales y hemisferios del cerebelo. Tenga en cuenta la ecogenicidad de la sustancia blanca periventricular en comparación con el plexo coroideo. Comparar la radiación óptica con las áreas hiperecoicas normales anteriores y laterales a las aurículas en los recién nacidos prematuros.
      5. Para la imagen parieto-occipital coronal, ángulo de la sonda hacia atrás al nivel del surco parieto-occipital para identificar los lóbulos parietal y occipital.
   3. Sagital
      1. Girar la sonda de 90 ° con el marcador en la sonda orientada hacia la cara del neonato. The parte anterior del cerebro se muestra en el lado izquierdo del monitor. Graba imágenes en el plano de las siguientes estructuras (Figura 2).
      2. Para la imagen sagital medio, visualizar el cuerpo calloso, cavum septum pellucidum (CSP), tercero y cuarto ventrículo, vermis, cisterna magna, protuberancia y el mesencéfalo. Cabe destacar la presencia de cavum Vergae y velo cavum interpositi ^7.
      3. Para la imagen parasagital a través de uno ovoide gangliothalamic (por ejemplo, el derecho), el ángulo de la sonda de lado para una vista parasagital a través del ventrículo lateral. Identificar el plexo coroideo y anote la ecogenicidad del tálamo y los ganglios basales. El lado escaneada para aviones parasagitales debe indicarse adecuadamente con herramientas de texto.
      4. Para el parasagital imagen insular, el ángulo de la sonda más lateral a través de la ínsula. Identificar la fisura lateral y frontal-, temporalidad, parietal- y lóbulos occipitales.
      5. Imágenes parasagitales Repita para tél lado contralateral (es decir, la izquierda).
   4. Doppler Color
      1. Continuar imágenes a través de la fontanela anterior con una sonda convexa utilizando Doppler color. Considere la posibilidad de evaluar las velocidades de flujo en las arterias cerebrales y las venas y la obtención de los índices derivados.
         NOTA: índice de resistencia (RI) se define como la velocidad pico sistólica - velocidad diastólica final / velocidad pico sistólica. RI es independiente del ángulo, los valores de velocidad absolutos no son ^8-10. RI no es similar en las arterias de diferente calibre. Las mediciones en serie sólo son útiles si se realiza en la misma ubicación exacta del mismo recipiente.
   5. Graba imágenes en planos coronal de los siguientes buques (Figura 3):
      1. Visualizar los senos transversales a nivel del cerebelo. Si sólo uno o ninguno los senos transversal se visualiza, intente reducir la frecuencia de repetición de impulsos (PRF). Si entonces todavía solamente uno o ninguno de los senos transversalespueden ser identificados a través de la fontanela anterior, utilice una sonda lineal de alta frecuencia para la visualización a través de la fontanela mastoidea (ver sección 4.4.2).
      2. Visualice el polígono de Willis con arterias carótidas internas, las arterias cerebrales medias y anterior arterias cerebrales a nivel de las astas frontales de los ventrículos laterales. Distinguir las arterias cerebrales anteriores izquierdo y derecho es a menudo difícil, pero no suele ser necesario. Identificar los candelabros del estriado de las arterias.
      3. Ángulo de la sonda hacia atrás para visualizar la arteria basilar con venas yugulares adyacentes.
      4. Ángulo aún más hacia atrás para visualizar las venas cerebrales y talamostriada internos.
   6. Grabar una imagen en el plano sagital de una arteria cerebral anterior (Figura 4). Evaluar la velocidad del flujo y RI en una parte específica de este buque (por lo general por debajo de la rodilla del cuerpo calloso). Cerca de las velocidades de la línea media en la vena cerebral interna pueden sermedido fácilmente.
   7. El uso de una sonda lineal de alta frecuencia en un plano coronal en la fontanela anterior, identificar el seno sagital superior. Si esto falla, reducir la cantidad de presión aplicada con la sonda a la fontanela.
      NOTA: La sonda lineal se puede utilizar para la visualización detallada de las estructuras superficiales (meninges, aracnoideo y el espacio subdural, la corteza). Vasos son tangenciales en el espacio subaracnoideo. Idealmente, se realizará de formación de imágenes Doppler, como se describe en los pasos anteriores durante el primer examen CUS del neonato. Durante el examen de seguimiento algunos de los pasos que se pueden saltar. En caso de Doppler trombosis seno-venosa cerebral se sospecha como se describe en los pasos 3.3.5.1, 3.3.7 y 4.4.2 se debe realizar.

4. Examen través de Acústica de Windows Alternativa

1. A continuación, continúe el examen a través de ventanas acústicas alternativas.
2. Considere la posibilidad de grabar imágenes a través de la lambdoide (posterior) Fontanela utilizando una sonda convexa (Figura 5). La fontanela posterior se encuentra en la unión de las suturas sagital y lambdoid ^3,11. Imagen a través de la fontanela posterior colocando al recién nacido en posición de decúbito lateral.
   NOTA: En muchos bebés prematuros imágenes satisfactorias también se pueden obtener a través de la cara posterior de la sutura sagital con el niño en una posición supina ^3.
   1. Coloque la sonda en el medio de la fontanela posterior para una vista sagital. Ángulo de la sonda ligeramente fuera de la línea media para identificar el cuerpo del ventrículo lateral y su cuerno occipital. Gire la sonda de aproximadamente 90 ° para obtener una vista coronal. Identificar los cuernos occipitales de los ventrículos laterales.
3. Considere la posibilidad de grabar imágenes a través de la (temporal) ventana lateral utilizando una sonda convexa o lineal por encima de la oreja (Figura 6).
   1. Si es necesario, obtener imágenes a través de la ventana lateral para permitir unavista detallada del tronco cerebral ^12. Coloque la sonda horizontalmente por encima y ligeramente por delante de la oreja. Mueva la sonda hasta que se visualizan los pedúnculos cerebrales.
      NOTA: Otras estructuras que pueden ser identificados son el tercer ventrículo, el acueducto y los lóbulos temporales. El uso de Doppler color, el círculo de Willis se puede visualizar.
4. Graba imágenes a través de la fontanela mastoidea (Figura 7). La fontanela mastoidea se encuentra detrás de la oreja, en el cruce de la temporal, parietal y occipital ^4. Imagen a través de la fontanela mastoidea colocando al recién nacido en una posición de decúbito lateral ^3.
   NOTA: En nuestra experiencia, los recién nacidos a menudo muestran signos de malestar cuando se obtienen imágenes a través de la fontanela mastoidea. Por lo tanto, sería mejor hacer esto después de la formación de imágenes a través de la fontanela anterior y otras ventanas acústicas. Se postula que este malestar podría ser causado por el mecanismo de la respuesta auditiva a pulses de energía de radiofrecuencia ^13.
   1. Imagen a través de la fontanela mastoidea utilizando una sonda convexa. Coloque la sonda en paralelo a la oreja para obtener una vista coronal. Barrer la sonda de ida y vuelta para identificar los cerebelo hemisferios, vermis, tercero y cuarto ventrículo, protuberancia y cisterna magna. En pequeños prematuros hemisferio cerebeloso contralateral puede estar bien representado.
   2. Imagen a través de la fontanela mastoidea utilizando una sonda lineal. Si (uno de) los senos transversales no pueden ser identificados a través de la fontanela anterior, utilice una sonda lineal de alta frecuencia para la visualización a través de la fontanela mastoidea. Coloque la sonda paralela al lóbulo de la oreja para obtener una vista coronal.
      1. Identificar el hemisferio cerebeloso y cuarto ventrículo. Utilizando Doppler color, identificar el transverso y sigmoideo seno, seno tentorial y venas emisarias.
5. Considere la posibilidad de visualización adicional de la fosa posterior través foramen magnum ^14.

Ejemplos de formación de imágenes hecha de acuerdo con el protocolo descrito se presentan en las Figuras 1 - 7. Las imágenes deben ser cuidadosamente interpretados por un observador experimentado. Imagen simétrica es necesaria para una adecuada interpretación de las imágenes coronales realizadas a través de la fontanela anterior (Figura 1). Cualquier lesión sospechosa debe ser visualizado en tanto a como (medio) plano sagital coronal o por la visualización a través de una ventana acústica distinta de la fontanela anterior. Utilice Doppler color para la visualización de los vasos intracerebrales (Figuras 3, 4, 6 y 7). Algunos ejemplos de lesiones intracerebrales se muestran en las Figuras 5 (posterior derecho de la arteria cerebral accidente cerebrovascular, coágulo en el ventrículo lateral) y 6 (infracción venosa estriatal, tercera coágulo de ventrículo). Fiable medición utilizando lineales, elliptoid y el rastreo libre herramientas forman parte de la rutina de imágenes (Figura 7 ). Mediciones ventriculares como el índice ventricular, ancho asta anterior y tálamo-occipital distancia se utilizan en la práctica clínica para controlar el tamaño del ventrículo.

Figura 1:. Coronal secciones de imagen a través de la fontanela anterior en planos coronal estándar.
Abreviaturas:
L = izquierda
R = derecha
VL = núcleos ventrolateral del tálamo
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Figura 2: (Para) secciones sagitales imágenes a través de la fontanela anterior al estándar (para) secciones sagitales..
Abreviaturas:
CSP = cavum septum pellucidum
V3 = tercer ventrículo
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Figura 3: Doppler coronal imágenes Doppler color de coronales a través fontanela anterior..
Abreviaturas:
Basilar a. = Arteria basilar
ICA = arteria carótida interna
ICV = vena carótida interna
L = izquierda
MCA = arteria cerebral media
R = derecha
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Figura 4: (Para) Doppler sagital. (Para) Doppler color de sagital a través de la fontanela anterior.
Abreviaturas:
ACA = arteria cerebral anterior
Basilar a. = Arteria basilar
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Figura 5:. Vista lambdoidea Imaging través fontanela lambdoide.
Abreviaturas:
PCA = arteria cerebral posterior
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Figura 6: Temperaturaoral (lateral) vista. Imaging través fontanela lateral.
Abreviaturas:
ACA segmento A1 = A1 de la arteria cerebral anterior
AChA = arteria coroidea anterior
MCA = arteria cerebral media
PCA = arteria cerebral posterior
V3 = tercer ventrículo
V4 = cuarto ventrículo
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Figura 7:. Vista Mastoideo Imaging través fontanela mastoidea.
Abreviaturas:
V4 = cuarto ventrículo
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Describimos y demostrar un enfoque estado-of-the-art para CUS Doppler neonatal. En manos expertas, esta es una excelente herramienta para, junto a la cama de serie de imágenes del cerebro neonatal seguro. En muchas UCIN no se utilizan de forma óptima las posibilidades descritas. Adición de estudios Doppler permite la detección de la permeabilidad de las arterias intracraneales y las venas. Las velocidades de flujo pueden ser evaluados y los índices obtenidos. Doppler CUS permite la detección de trombosis seno-venosa cerebral en una etapa temprana en la transversal frágil para sigmoideo ángulo del seno, lo que permite la intervención terapéutica antes de la carrera de ^2. El uso de ventanas acústicas suplementarios mejora la detección de la lesión cerebral.

Otra técnica muy utilizada para la neuroimagen en los recién nacidos críticamente enfermos es MRI. RM proporciona una excelente calidad de imagen y se considera superior a CUS en la identificación de las lesiones del cerebelo y lesión de la sustancia blanca ^15. Sin embargo, la RM es caro y su uso clínico en UCIN está limitadadebido a problemas logísticos y de seguridad ^1. CUS en el otro lado es relativamente barato, directamente disponible y permite obtener imágenes de cabecera de serie. Un protocolo local para obtener imágenes CUS secuencial es deseable. El uso de ventanas suplementarios acústicos, Doppler color, las frecuencias más altas de transductores y cuidadosa interpretación de las imágenes por un experimentado resultados observadores en alta precisión para identificar lesiones cerebrales (Plaisier, et al., Datos no publicados).

En resumen, CUS es una herramienta de confianza para obtener imágenes del cerebro neonatal. Para un uso óptimo de la técnica, hay aspectos referentes a los equipos, almacenamiento y seguridad de los datos que deben ser abordados. Hacer ajustes especiales para asegurarse de que el cerebro neonatal se programan en el ecógrafo. Utilice múltiples transductores con una banda de frecuencias. Considere que la sonda es más adecuado para el área de interés. En general, las imágenes de buena calidad se pueden obtener usando una sonda con una frecuencia de 7.5 a 8.5 MHz. Un fre superiorresultados de fre- en pérdida de penetración. Una frecuencia más baja permite una mejor penetración y por lo tanto una mejor vista de las estructuras más profundas, tales como la materia gris profundo. El inconveniente de un transductor de frecuencia menor es la pérdida de resolución. Esto se puede resolver mediante la adaptación del enfoque o el uso de múltiples puntos de enfoque. El haz de ultrasonidos tiene la anchura más estrecha en la profundidad del punto de enfoque. Adaptación del punto de enfoque, por tanto, mejora la resolución, lo que permite una visión más detallada de la región de interés. El uso de múltiples puntos de enfoque permite una mejor visualización de la zona entre estos puntos. Para CUS estándar, el punto de enfoque está dirigido preferentemente a la ventricular o áreas periventriculares ^16. Puntos focales múltiples pueden causar artefactos. Considere que la sonda tamaño es más adecuado para formación de imágenes. Las sondas están disponibles en diferentes formas y tamaños. Idealmente, la huella debe ser lo suficientemente pequeño para caber en la fontanela anterior, lo que exige un cabezal de exploración convexa. En los recién nacidos prematuros más pequeños, sólo unasonda de red en fase puede ser lo suficientemente pequeño como para caber en la fontanela anterior: en esta sonda el haz de ultrasonido se aparta de un punto. Phased Array sondas convexas producen imágenes en forma de tarta (sector). En un transductor de matriz lineal, elementos de cristal están dispuestos paralelos entre sí, produciendo una imagen rectangular con alta calidad de imagen. Sin embargo, los resultados de alta frecuencia en la pérdida de penetración y debido a su gran tamaño del transductor lineal no caben perfectamente en la fontanela anterior.

La adquisición de imágenes de buena calidad no sólo depende de la calidad de los equipos utilizados, sino también en las habilidades del examinador. Hacer operadores estén debidamente capacitados en CUS neonatal. Los operadores deben estar familiarizados con funciones como ganancia, compensación de ganancia de tiempo, el rango dinámico, filtros de reducción de moteado.

Asegure que el personal técnico cualificado seguro está disponible para los equipos de servicio. Las sondas contienen componentes delicados que se pueden dañar fácilmentesi no se maneja con cuidado. Haga un esfuerzo consciente para proteger el equipo durante el uso diario. Considere cómo almacenar las imágenes obtenidas. Se pueden almacenar en formato digital o impreso y almacenado con el archivo del paciente.

Uno debe ser consciente de los riesgos potenciales y la carga de CUS para los recién nacidos críticamente enfermos. El manejo adicional implicado en la presión de los exámenes y la aplicación y el gel frío para la fontanela (s) podría conducir a la inestabilidad respiratoria. Además, hay un riesgo potencial de dislocación de tubos o dispositivos intravenosos, de la introducción de microorganismos de los equipos que no se limpia adecuadamente o desde el examinador, y de posibles efectos peligrosos de las ondas de ultrasonido ^17. Estas cuestiones pueden prevenirse o reducirse con precauciones bastante simples. Como se mencionó anteriormente, el niño debe ser apoyado por un trabajador de la salud o de los padres de acuerdo con los principios del Programa de Evaluación del recién nacido ⁶ Individualizado de Atención y Desarrollo. Mientras handling la sonda, mantenga la presión aplicada a un mínimo. Gel frío puede ser calentado antes del examen. Equipo de ultrasonido se debe limpiar con regularidad. Después de cada examen, la sonda debe ser limpiada. Consulte con el fabricante si las sondas son adecuadas para ser limpiada con desinfectante.

A nivel del tejido, la energía de ultrasonidos se convierte en calor que puede aumentar la temperatura local. La cantidad de energía absorbida depende del tipo de tejido, la duración de la exposición y el ultrasonido modo o ruta. Formación de imágenes Doppler, sin embargo, tiene mayor potencial de salida en comparación con formación de imágenes en modo B estándar, debido a su intensidad y la pequeña área de tejido que está siendo examinado ^18. Por lo tanto, mantener la duración de la exposición a un mínimo, especialmente en formación de imágenes Doppler. Los organismos reguladores, como el Instituto Americano de Ultrasonido en Medicina (AIUM), la Sociedad Ecografía Médica Británica (BMUS), la Federación Europea de Sociedades de Ultrasonido en Medicina y Biología (EFSUMB), y la Federación Mundial de Ultrasonido en Medicina y Biología (WFUMB), han publicado directrices sobre índices mecánico y térmico de ultrasonido diagnóstico. Índices térmicos y mecánicos menores de un son generalmente aceptados como seguros ^18. Ajustes estándar deben mantenerse dentro del rango indicado en las presentes directrices y al ajustar la configuración durante el examen uno debe asegurarse de cumplir con estas directrices, especialmente durante el examen Doppler color. Asegúrese de activar el modo Doppler apagado y volver al modo de imagen normal tan pronto como se complete el examen Doppler. Hasta la fecha no hay evidencia de efectos adversos de la ecografía en los neonatos. Ha habido informes de un leve aumento de riesgo de retraso en el habla, la izquierda lateralidad en los niños y la restricción del crecimiento intrauterino después de la exposición fetal a la ecografía ^18. Una revisión sistemática reciente encontró que la ecografía durante el embarazo no se asoció con perinatal adverso o la infancia efectos directose ^19. Sin embargo, en la mayoría de las máquinas de ultrasonido estudios revisados ​​se utiliza con menor potencial de producción que actualmente dispone de ^18.

Mantener los problemas de seguridad antes mencionados en mente, nuevos avances en la tecnología de ultrasonido conducirán a mejorar la calidad de la imagen y se ampliarán las posibilidades de formación de imágenes CUS. Los ejemplos incluyen los dispositivos portátiles de mano, transductores inalámbricos, imágenes en 3D, ecografía funcional y ShearWave elastografía.

En conclusión, Doppler CUS es una excelente herramienta, relativamente barato para serie neuroimagen cabecera neonatal en manos experimentadas. El uso óptimo de los equipos y las técnicas disponibles en la actualidad ofrece una mejor calidad de imagen y mejora el valor diagnóstico de la CUS.

The authors have nothing to disclose.

We thank the nurses (appearing on film) for supporting the neonates.

We thank J. Hagoort, MA, linguist, Department of Pediatric Surgery, Erasmus MC-Sophia Children’s Hospital, Rotterdam, the Netherlands, for reading and correcting the manuscript.