Pruebas musculares manuales: un método para medir fuerza de las extremidades muscular aplicada a los pacientes críticos

Los sobrevivientes del síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) y enfermedad grave con frecuencia desarrollan a largo plazo la debilidad muscular. La prueba muscular manual (TMM) es un examen clínico estandarizado utilizado para medir la fuerza de los grupos periféricos del músculo esquelético. Este vídeo demuestra MMT con los 6 puntos de la escala de Investigación Médica del Consejo.

Los sobrevivientes del síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) y otras causas de enfermedad grave a menudo tienen debilidad generalizada, disminución de la tolerancia del ejercicio, y el nervio persistente y alteraciones musculares después del alta hospitalaria. ^1.6 El uso de un protocolo explícito de un enfoque estructurado para la formación y la garantía de calidad del personal de investigación, prueba muscular manual (TMM) es un método muy fiable para valorar la fuerza, mediante un examen clínico estandarizado para los pacientes después de SDRA, y puede ser completado con los pacientes con ventilación mecánica que pueden tolerar sentado en la cama y son capaces de seguir dos órdenes. ^{7, 8}

Este video muestra un protocolo para el MMT, que se ha enseñado al personal de investigación ≥ 43 que han realizado> 800 evaluaciones en> 280 sobrevivientes de SDRA. Modificaciones para el paciente postrado en cama están incluidos. Cada músculo se ha probado con técnicas específicas para el posicionamiento, la estabilización, la resistencia, y la palpación de cada puntuación de los seis puntos ordinal escala del Medical Research Consejo ^7,9-11 tres superiores y tres inferiores músculos de las extremidades se clasifican en este protocolo:. Abducción del hombro , la flexión del codo, extensión de la muñeca, flexión de la cadera, extensión de la rodilla y la flexión dorsal del tobillo. Estos músculos fueron elegidos con base en el método estándar para evaluar a los pacientes de la UCI-adquirido debilidad utilizado en las publicaciones anteriores. ^1,2.

1. Introducción

Durante la prueba muscular manual (MMT), cada grupo muscular se pone a prueba bilateral. Para fines de demostración, sólo un lado se pone a prueba en este video para cada uno de los 6 grupos de músculos. Una mano del examinador aplica resistencia o palpa el músculo o el tendón de la contracción, mientras que la otra mano estabiliza la extremidad se está probando para mantenerlo en la posición de prueba. La prueba se repite si el paciente no entiende las instrucciones o no se aplican el máximo esfuerzo.

2. Clasificación sigue el Consejo de Investigación Médica (MRC) del sistema (Tabla 1) ^1.

La Figura 1 muestra un algoritmo para el sistema músculo MRC puntuación fuerza. Si el tema es que falta un miembro, tiene un tono, o no puede ser colocado en la posición correcta de pruebas, la fuerza muscular se clasifica como "imposibles de evaluar". Si el paciente tiene una contractura fija, pero por lo demás se puede realizar la prueba, el músculo se clasifica. Dispositivos médicos, como catéteres y drenajes, y la ventilación mecánica por lo general no impiden la prueba muscular, a menos que una articulación se inmoviliza para asegurar el correcto funcionamiento de un dispositivo.

Figura 1. Algoritmo Manual de Pruebas musculares

3. Procedimiento

1. Para cada músculo examinado, el examinador se para al lado se está probando, y el paciente está sentado en posición vertical y en condiciones de permitir un movimiento completo de la articulación contra la gravedad. El examinador demuestra el movimiento deseado contra la gravedad. El examinador pide al paciente que repita el movimiento.
2. Si el paciente puede moverse a través del rango deseado del movimiento contra la gravedad, el examinador de los intentos de aplicar la resistencia en la posición de las pruebas mientras se dice "Espera, no me deja empujar hacia abajo" o "Espera, no me dejan doblar que "(Figura 2). Si el paciente no tolera la resistencia, la puntuación de los músculos es de grado 3. Si el paciente tolera una cierta resistencia, la puntuación es de grado 4, y la resistencia total, grado 5.
3. Si el paciente no puede moverse contra la gravedad, el paciente se coloca de nuevo para permitir el movimiento de la extremidad con la gravedad eliminada. Si el apoyo a la extremidad, el examinador no proporciona ni la asistencia ni la resistencia al movimiento voluntario del paciente. Esto elimina la gravedad de posicionamiento dependerá de cada prueba muscular. Si el paciente no puede completar por lo menos rango parcial de movimiento con gravedad eliminada, el músculo o tendón que se observa y / o palpación de la contracción.
4. Para un paciente postrado en la cama que no pueden sentarse en una cama colocada en la posición de la silla o al borde de la cama, posiciones alternas para las pruebas de las extremidades inferiores están incluidos en este protocolo.

4. Abducción de hombro

1. Prueba de posición - el brazo del lado al nivel del hombro. El examinador demuestra el movimiento, y luego dice: "Levanta el brazo hacia el lado a la altura del hombro." La mano da la resistencia tiene un contorno en el brazo del paciente por encima del codo. La otra mano estabiliza el hombro por encima de la articulación del hombro. El examinador "¡Alto, no dejes que me empuje hacia abajo." Para evaluar los grados 3, 4 ó 5, consulte la sección 3.2.
2. Si más débil que la de grado 3, el paciente en decúbito supino con los brazos a los lados. El examinador apoya el brazo por encima del codo y la muñeca para asegurarse de que el hombro no rotar externamente (a su vez hacia el exterior). El paciente intenta mover el brazo hacia un lado. El examinador: "Trate de mover el brazo hacia un lado". Grado 2 se asigna si el paciente se mueve con gravedad eliminada.
3. Si más débil que la de grado 2, el examinador "Trate de mover el brazo hacia un lado" y palpa el músculo deltoides medio, como se ha demostrado, para la contracción, y las puntuaciones de Grado 1 ó 0 según se define previamente.
4. MMT hombro puede llevar a cabo con catéteres venosos centrales (por ejemplo, subclavia y yugular) en el lugar, incluidos los utilizados para la diálisis. (Figura 2)

Las restantes evaluaciones se completarán de forma similar a anteriores posiciones de prueba específicos para el paciente y el examinador, y las instrucciones específicas para el movimiento del paciente.

5. Flexión del codo

1. Posición de la prueba - el antebrazo en supinación y flexión poco más de 90 grados. Instrucciones verbales: "Doble el codo un poco más de 90 grados". La mano da la resistencia tiene un contorno sobre la superficie de flexión del antebrazo proximal a la muñeca. Por otra parte, el examinador se aplica contraria ahuecando la palma sobre la cara anterior superior del hombro. El examinador dice: "Un momento No dejes que me empuje hacia abajo." Grados y las puntuaciones 3, 4, o 5, según se ha descrito anteriormente.
2. Si más débil que la de grado 3, el hombro está abducido a 90 grados. El examinador apoya el brazo under el codo y, si es necesario, la muñeca también. El antebrazo se gira con el pulgar hacia el techo. Con el codo extendido, el paciente intenta flexionar el codo. El examinador: "Trate de doblar el codo." 2 calificación se asigna si el paciente puede flexionar el codo.
3. Si más débil que la de grado 2, el antebrazo supinado y se ubica en el lado en unos 45 grados de flexión del codo. El examinador "Trate de doblar el codo", palpa el tendón del bíceps y los resultados, ya sea de grado 1 ó 0.

6. Extensión de la muñeca

1. Posición de la prueba - el brazo a un lado, el codo flexionado a 90 grados con el antebrazo en pronación y la muñeca en extensión completa. Instrucciones verbales: "Doble la muñeca hacia arriba tanto como sea posible." La resistencia del examinador mano dando se coloca sobre el dorso de la mano del paciente justo distal a la muñeca. Por otra parte, el examinador apoya antebrazo del paciente. El examinador dice: "Un momento No dejes que me empuje hacia abajo." Grados y las puntuaciones 3, 4 o 5.
2. Si más débil que la de grado 3, el codo flexionado a 90 grados y el antebrazo con el pulgar vuelto hacia el techo. El antebrazo y la muñeca son apoyados por el examinador. El examinador: "Doble su mano hacia mí". 2 calificación se asigna si el paciente puede extender la muñeca.
3. Si más débil que la de grado 2, el examinador "doblar su muñeca hacia mí" y palpa los dos tendones extensores, una a cada lado de la muñeca, como se ha demostrado, y los resultados como de grado 1 ó 0. El examinador tiene cuidado de no palpar los tendones en el centro de la muñeca.
4. Esta prueba no se realizará si hay un catéter arterial radial ipsilateral en su lugar.

7. Flexión de la cadera

1. Posición de la prueba - de estar con la cadera flexionada y completamente la rodilla doblada. El paciente puede colocar sus manos sobre la cama o una mesa para la estabilidad. Instrucciones verbales: "Levante su rodilla tan alto como sea posible." La resistencia del examinador mano dando se coloca en la parte superior del muslo proximal a la rodilla. Por otro lado ofrece una estabilidad en el lado de la cadera. El examinador dice: "Un momento No dejes que me empuje hacia abajo." Grados y las puntuaciones 3, 4 o 5.
2. Si más débil que la de grado 3, el paciente se acuesta en el lado que no se está probando. Por ejemplo, el paciente se acuesta en el lado derecho para poner a prueba la cadera izquierda. El examinador se coloca detrás del paciente con un brazo sosteniendo la pierna se está probando con la mano de apoyo debajo de la rodilla. La otra mano mantiene la alineación del tronco en la cadera. El examinador: "Trae tu rodilla hacia el pecho." 2 calificación se asigna si el paciente puede flexionar la cadera.
3. Si más débil que la de grado 2, el paciente en decúbito supino. El examinador le pregunta: "¿Puedo tocar tu pierna aquí?" (Apuntando a la cara interna de la articulación de la cadera). Con el permiso del paciente, el examinador "doblar la cadera" y palpa el tendón del músculo psoas-ilíaco, como lo demuestra, y los resultados como de grado 1 ó 0.
4. En un paciente postrado en cama, los grados 5, 4 y 3, se probarán con la cama en la posición de la silla, o la cabeza de la cama elevada medida de lo posible. Las almohadas se colocan debajo de la rodilla para flexionar la cadera a 90 grados. El examinador asegura que el pie se levanta de la cama cuando se le pide al paciente que levante la rodilla de la cama. Grados 2 y 1 se anotó como se describió anteriormente.
5. Esta prueba se puede realizar en pacientes con intactos y se asegura así catéteres intravasculares femoral.

8. Extensión de la rodilla

1. Posición de la prueba - sentado en posición vertical con la rodilla totalmente extendida a 0 grados. Evitar la hiperextensión de rodilla. Instrucciones verbales, "enderezar la rodilla". La mano da la resistencia tiene un contorno en la parte superior de la pierna justo por encima de los tobillos. La otra mano se coloca debajo del muslo encima de la rodilla. El examinador dice: "¡Alto. No me deja doblegar" y Grados puntuaciones 3, 4 o 5.
2. Si más débil que la de grado 3, el paciente se acuesta en el lado no de pruebas. El examinador se coloca detrás del paciente a nivel de la rodilla. La pierna no se está probando puede ser doblado para la estabilidad. Una cuna del brazo de la pierna se está probando en todo el muslo con la mano apoyando la parte inferior de la rodilla. La otra mano sostiene la pierna arriba del tobillo. El examinador: "enderezar la rodilla." Grado 2 se asigna si el paciente puede extender la rodilla (Figura 3).
3. Si más débil que la de grado 2, el paciente está en decúbito supino y el examinador: "Empuje la parte posterior de la rodilla hacia abajo" o "Apretar el casquillo de la rodilla" y palpa el tendón del cuádriceps, y los resultados como de grado 1 ó 0.
4. Para el paciente postrado en cama, en la puntuación de los grados 3, 4 y 5, el paciente se coloca en la misma forma que para la flexión de la cadera y la clasificación como se describió anteriormente para la extensión de la rodilla (Figura 4).

9. Dorsiflexión del tobillo

1. Posición de la prueba - sentado, con el talón en el suelo, el pie en su totalidad dorsiflexion, y los zapatos y calcetines eliminado. Instrucciones verbales: "Doble el pie hacia arriba tanto como sea posible." Los dedos de los pies están relajados durante la prueba. La mano da la resistencia es ahuecada sobre la parte superior del pie proximal de los dedos del pie. Por otro lado tiene un contorno alrededor de la parte delantera de la pierna justo por encima de los tobillos. El examinador dice: "Espera, no me deja empujar hacia abajo" y para la grado 3, 4 o 5.
2. Si más débil que la de grado 3, pero no hay rango parcial de movimiento contra la gravedad, asignar grado 2.
3. Si más débil que la de grado 2, se palpa el tendón tibial anterior, y la puntuación como Grado 1 ó 0.
4. El paciente postrado en la cama se pone a prueba en posición supina, con la pierna extendida y una almohada debajo de la rodilla.
5. Esta prueba por lo general se puede aplicar con un catéter intravascular pedal intacto y seguro. Tenga cuidado de no desplazar el catéter.

10. Los resultados representativos:

MMT usando este protocolo tiene una excelente confiabilidad entre los evaluadores cuando se aplica con ambos sobrevivientes SDRA y patentes simulado. Aseguramiento de la calidad de los 19 becarios de examinar 12 grupos musculares demostrado un coeficiente de correlación intraclase (95% intervalo de confianza [IC]) de 0.99 (0.97 a 1.00) ⁸ Acuerdo (kappa, IC 95%). Para la detección de debilidad clínicamente significativo (es decir, compuestos MRC puntuación <80% del máximo) fue de 1,00 (0,55 hasta 1,00). Estudios anteriores han demostrado alta confiabilidad entre los evaluadores con accidente cerebrovascular, esclerosis lateral amiotrófica (ELA), síndrome de Guillain-Barre, y otros pacientes en estado crítico ^12-14.

Figura 2. UCI del paciente con una contractura en abducción del hombro izquierdo. MMT con la izquierda la línea arterial radial, la monitorización cardiaca y la diálisis continua a través de un catéter yugular interna derecha. El paciente se coloca para los grados del hombro secuestro MMT 3, 4 y 5.

Figura 3. Postrado en la cama en la UCI de pacientes con un catéter yugular interna derecha para diálisis continua. El paciente se coloca en el lado derecho de la extensión de rodilla de grado 2 MMT.

Figura 4. Postrado en la cama en la UCI del paciente con una contractura en flexión de la rodilla izquierda. Se coloca al paciente en decúbito supino con una almohada debajo de la rodilla de la rodilla de los grados de extensión MMT 3, 4 y 5.

En función de los criterios de diagnóstico, 9 - 87% de los pacientes en la UCI desarrollan complicaciones neuromusculares, que son asociadas a la ventilación mecánica prolongada, el aumento de la estancia hospitalaria y el tiempo de rehabilitación, y potencialmente asociados con el aumento de la mortalidad ^1,2,16-18 reevaluación periódica de los músculos. fuerza, mediante un método fiable que minimiza la variabilidad inter-evaluador es útil para detectar cambios en el tiempo. Una limitación importante de MMT con el sistema de puntuación de MRC es la escala ordinal de 6 puntos. Pruebas de fuerza muscular con un dinamómetro de mano es menos común, pero tiene la ventaja de utilizar una escala de razón para la medida. ¹⁹ Además, algunos pacientes de la UCI no puede ser lo suficientemente despierto como para tolerar un examen de MMT. ^{2 Sin} embargo, en nuestra experiencia, una vez el paciente está despierto y cooperativo, hay sólo un pequeño número de pacientes que no toleran el examen. Si esta intolerancia se debe a la poca resistencia, el examen se puede realizar en porciones más pequeñas, más que a la vez. La clasificación de la fuerza muscular se describe en este vídeo se ha administrado a los sobrevivientes de la UCI a los pacientes y de cooperación, en estado crítico aunque sometidos a ventilación mecánica con dispositivos intravasculares en el lugar que no interfieran con el movimiento de la articulación. Los acontecimientos recientes en la práctica clínica en la UCI por el cual se evita la sedación profunda, mejora la capacidad de los pacientes con ventilación mecánica para participar en el examen de MMT, terapias de rehabilitación, e incluso deambular mientras que con asistencia respiratoria mecánica. ²⁰ prueba muscular manual de los 6 grupos de músculos se describe en este video es una método simple, confiable y económica de obtener una evaluación cuantitativa de la fuerza muscular de los pacientes durante y después de una enfermedad crítica.

Apoyado por el NIH subvención # R01HL088045. Los Dres. Eddy Fan y Kho Michelle son cada uno apoyado por una concesión de beca de los Institutos Canadienses de Investigación en Salud.