Minimalinvasive isolierte Extremitätenperfusion bei lokal fortgeschrittenen Melanomen und Sarkomen der Extremität. Melanom-in-Transit-Metastasen entwickeln sich bei etwa 3-5% der Patienten mit Hochrisiko-Melanomen im Frühstadium. Sie treten als Tumorablagerungen im dermalen oder subkutanen Gewebe auf.
Die Hypothese ist, dass ITM von Tumorzellembolien stammt, die in dermalen Lymphgefäßen eingeschlossen sind, aber die zugrundeliegende Pathophysiologie ist nicht vollständig verstanden. Die minimalinvasive isolierte Extremitätenperfusion ist eine Behandlungsoption für Patienten mit lokal fortgeschrittenen Melanomen und Sarkomen der Extremität. Sie ist das minimalinvasive Pendant zur isolierten Gliedmaßenperfusion.
Die erkrankte Extremität wird aus dem systemischen Kreislauf isoliert, an eine Herz-Lungen-Maschine angeschlossen und dann mit einer hohen Dosis Chemotherapie lokal perfundiert. In diesem Video behandeln wir einen Patienten mit ausgedehnten Melanom-In-Transit-Metastasen im linken Bein, der zunächst mit Immuntherapie behandelt wurde, aber fortschreitet. Das Beinvolumen wird berechnet, indem die Umfangsmaße alle 5 Zentimeter addiert werden, wobei das Volumen eines Kegels berechnet wird.
Für die oberen Gliedmaßen geben wir Melphalan in einer Dosis von 13 Milligramm pro Liter und für die unteren Gliedmaßen in einer Dosis von 10 Milligramm pro Liter. Eine Szintillationssonde wird über dem Herzen des Patienten platziert, um ein eventuelles Austreten von radioaktivem Technetium aus der isolierten Extremität zum Patienten nachweisen zu können. Zur Kalibrierung des Leckageüberwachungssystems wird eine kleine Dosis von 10 Technetium, gebunden an Albumin, peripher injiziert.
Um die biologische Halbwertszeit zu berechnen, wird die Aktivität dann für mindestens 20 Minuten gemessen. In der Zwischenzeit werden alle interventionellen radiologischen Instrumente, die für den Zugang zur Oberschenkelarterie und -vene benötigt werden, auf einem separaten sterilen Tisch vorbereitet. Eine Dosis Heparin in einer Dosis von 100 Einheiten pro Kilogramm Körpergewicht wird systemisch verabreicht.
Die oberflächliche Oberschenkelvene wird mittels Ultraschall lokalisiert und mit einer 12 Zentimeter dicken Geographienadel etwa 15 Zentimeter unterhalb des Leistenbandes punktiert. Nach der Punktion der Vene wird ein 0,018 Zoll langer Einführdraht platziert. Die Nadel wird entfernt.
Ein 10 Zentimeter langer 4 französischer Mini-Zugangszugang-Einführhebel wird über den Draht gelegt. Anschließend werden der Führungsdraht und der innere Dilatator des Einführrohrs entfernt. Der Gefäßzugang wird durch die Aspiration von Blut über den Einführer sowie durch Handinjektion einer kleinen Dosis jodhaltigen Kontrastmittels unter Durchleuchtung bestätigt.
Ein 0,035-Zoll-Austauschführungsdraht wird über den 4-französischen Einführdraht eingeführt und die Position durch Fluoroskopie überprüft. Eine adäquate Vordilatation des Eintrittstraktes erfolgt mit mehreren Dilatatoren über den Austauschdraht. Nach ausreichender Prädation wird eine 12 bis 14 französische Bio-Medicus NextGen Venenkanüle über den Wechseldraht gelegt.
Die Kanüle wird mit einer Ethilon-Naht gesichert. Der Venenkatheter wird mit Heparin-Kochsalzlösung gespült. Nach der Sicherung des Venenkatheters wird die oberflächliche Oberschenkelarterie auf ähnliche Weise mittels Ultraschall identifiziert.
Die Arterie wird mit einer 20-Gauge-Angiographienadel punktiert. Nach der Punktion der Arterie wird ein 0,018-Zoll-Einführdraht platziert. Die Nadel wird entfernt.
Ein 10 Zentimeter langer, 4 französischer Mini-Zugangszugang wird über den Draht gelegt. Anschließend werden der Führungsdraht und der innere Dilatator des Einführrohrs entfernt. Der Gefäßzugang wird durch die Aspiration von Blut über den Einführer sowie durch Handinjektion einer kleinen Dosis jodhaltigen Kontrastmittels unter Durchleuchtung bestätigt.
Ein 0,035-Zoll-Austauschführungsdraht wird über den 4-französischen Einführdraht eingeführt und die Position wird erneut durch Fluoroskopie überprüft. Der Einführer wird danach entfernt, aber der Austauschdraht bleibt erhalten. Aufgrund des Bedarfs an arteriellen Kathetern mit großem Durchmesser wird vor dem Einführen der Kanüle eine Pre-Close-Technik durchgeführt, die durch nahtvermittelte Verschlussvorrichtungen erleichtert wird.
Über den Austauschdraht werden nacheinander zwei Perclose ProGlide-Verschlussvorrichtungen in die Arterie eingeführt. Die vorläufigen Nähte werden in der 10-Uhr- und der 2-Uhr-Position gelegt. Die gelegten Nähte werden noch nicht gestrafft, aber die Nahtgliedmaßen werden geklemmt und etwas von der Einstichstelle entfernt platziert.
Danach wird eine 10 bis 12 französische Bio-Medicus NextGen Arterienkanüle über den Führungsdraht in die oberflächliche Oberschenkelarterie eingeführt. Vor dem Anschluss der Extremität an das Perfusionssystem wird bestätigt, dass alle Luftblasen aus den Schläuchen heraus sind. Die Extremität wird dann isoliert, indem zwei Esmarch-Tourniquets proximal an der Stelle der Katheterisierung platziert werden.
Optional können diese auch über die Katheter gelegt werden. Die Klemmen werden von den arteriellen und venösen Kanülen zum Shunt bewegt und die Perfusion wird gestartet. Es werden drei Thermistoren zur Temperaturüberwachung eingeführt, einer in die einlaufende Blutkanüle, der zweite 15 Zentimeter subkutan über dem Kniegelenk und der dritte 15 Zentimeter subkutan unterhalb des Kniegelenks.
Wenn es keine Tumore im Fuß gibt, wird der Fuß mit einem weiteren Esmarch-Verband umwickelt, um die postoperative Toxizität in der Fußsohle zu minimieren. Zum Schluss wird ein steriles Tuch um das Bein gewickelt, um die Temperatur der Gliedmaßen zu halten, und die Temperatur des einströmenden Blutes wird auf 39 Grad Celsius eingestellt. Wenn eine stetige Perfusion mit einer Flussrate von etwa 501.000 Millilitern pro Minute hergestellt ist, wird dem Perfusionskreislauf eine hohe Dosis von 100 Technetium zugesetzt, um eine Leckage von der Extremität in den systemischen Kreislauf zu erkennen.
Wenn keine Anzeichen einer Leckage vorhanden sind, wird eine 10-minütige Infusion von Melphalan in einer Dosis von 10 Milligramm pro Liter Gliedmaßenvolumen für die unteren Gliedmaßen und 13 Milligramm pro Liter Gliedmaßenvolumen für die oberen Gliedmaßen begonnen. Bei Patienten mit inoperablen Sarkomen oder wiederholten ILP-Eingriffen, bei Patienten mit Melanom kann TNF-1 bis 4 Milligramm als Bonusdosis 10 bis 15 Minuten vor der Melphalan-Infusion verabreicht werden. Nach der Melphalan-Infusion wird die Perfusion für weitere 45 Minuten fortgesetzt, wobei besonders auf mögliche Leckagen, Blutverlust, Flussraten und Temperaturentwicklung in der Extremität geachtet wird.
Nach einer Gesamtperfusionszeit von 55 Minuten mit Melphalan wird das Bein mit drei Litern Ringer-Acetat gespült und das Bein massiert, um die Entleerung des venösen Reservoirs zu unterstützen. Anschließend werden die Klemmen vom Shunt in die arteriellen und venösen Kanülen verschoben und das Esmarch-Band entfernt und das Bein vom Perfusionssystem getrennt. Zuerst wird der arterielle Fluss wiederhergestellt, wobei der arterielle Katheter entfernt und die Gliedmaßen der beiden Perclose ProGlide-Nähte gezogen und festgezogen werden.
Mit dem Snared Knot Pusher des Perclose ProGlide Systems wird dann der Knoten der Nähte verriegelt. Der Venenkatheter wird entfernt und insgesamt 5 bis 10 Minuten lang Druck auf die Leiste ausgeübt und es wird keine Blutung bestätigt. Am Ende des Eingriffs wird eine normale Durchblutung des Fußes mit Hilfe eines Gefäßultraschalls kontrolliert.
Steri-Strips werden an der Kathetereinführstelle platziert. Es sind keine Stiche erforderlich. Nach der Extubation wird der Patient 4 bis 6 Stunden lang auf einer postoperativen Pflegestation überwacht und anschließend in die allgemeinchirurgische Abteilung verlegt.
Vergleicht man die isolierte Extremitätenfusion mit der minimalinvasiven isolierten Gliedmaßenperfusion, so hat sie den Vorteil des perkutanen Zugangs und damit der Vermeidung der Risiken einer offenen Operationswunde. Die Operationszeiten sind kürzer und die frühen Ansprechraten sind im Vergleich zu einem offenen ILP ähnlich. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die minimal-invasive isolierte Extremitätenperfusion eine sichere und praktikable Behandlung mit den gleichen Behandlungsmerkmalen wie die offene ILP mit dem Vorteil eines minimal-invasiven Gefäßzugangs ist.
