Das Wiener Allgemeine Krankenhaus und die Medizinische Universität Wien stellen freundlicherweise die Infrastruktur für das Wiener Hepatisches Hämodynamiklabor zur Verfügung. Frühere Mitglieder des Wiener Hepatischen Hemodynamischen Labors und Mitarbeiter sollten für ihren wertvollen Einsatz, der dazu beigetragen hat, die Methodik der HVPG-Messung und transjugularen Leberbiopsie an unserer Institution kontinuierlich zu verbessern, anerkennung gerügt werden. Darüber hinaus danken wir den Pflegekräften der Abteilung Gastroenterologie und Hepatologie, die ein wesentlicher Bestandteil des Wiener Hämodynamischen Labors sind und die Patienten kontinuierlich hervorragend versorgen.

Das hier beschriebene Protokoll entspricht den Richtlinien der Ethikkommission humanresearch der Medizinischen Universität Wien.
1. Vorbereitungen
<ol><li>Verwenden Sie einen speziellen Raum, der für Verfahren mit Röntgenstrahlen mit einem digitalen Röntgenfluoroskopiesystem (Abbildung 1A), einem Monitorsystem (Abbildung 1B), einem Druckschreiber und Messumformer (Abbildung 1C), die mit einem Drucker oder einer Aufzeichnungssoftware verbunden sind, und einem Ultraschallgerät(Abbildung 1D) ausgestattet ist. Stellen Sie außerdem sicher, dass neben der Patientenbank genügend Platz für einen sterilen Arbeitsbereich (Abbildung 1E) vorhanden ist.</li>
	<li>Bewerten Sie Patienten mit Verdacht auf fortgeschrittene chronische Lebererkrankung (ACLD) für CSPH durch Messung von HVPG. Insbesondere Patienten mit einem der folgenden Merkmale könnten sich einer HVPG-Messung unterziehen: Thrombozytopenie <150 G/L, portosystemische Kollateralen an Querschnittsbildern, gastroösophageale Varizen vor Beginn der nicht-selektiven Betablockertherapie, Aszites und Lebertumoren, die zur Resektion vorgesehen sind.</li>
	<li>Verwenden Sie die folgenden Kontraindikationen für das Verfahren: (i), fehlende Gefäßzugänge aufgrund einer jugularen oder kavenvenenthrombose, (ii) klinisch offensichtliche Blutungsstörungen (z. B. disseminierte intravaskuläre Gerinnung), (iii) kontralaterales Pneumothorax und (iv) signifikante Herzrhythmusstörungen.</li>
	<li>Stellen Sie sicher, dass der Patient befestigt ist und eine schriftliche Einwilligung in Kenntnis der Sachlage erteilt hat, nachdem er über den Zweck und die potenziellen Risiken des Verfahrens informiert wurde.</li>
	<li>Erklären Sie, dass die Prozedur ohne Vollnarkose durchgeführt werden muss. Jedoch, niedrige Dosen von Midazolam (bis zu 0,02 mg/kg Körpergewicht) könnten ängstlichen Patienten angeboten werden.</li>
	<li>Überwachen Sie die Vitalzeichen des Patienten durch nichtinvasive arterielle Blutdruckmessung, Pulsoximetrie und Elektrokardiographie mit einem Standard-Monitorsystem.</li>
	<li>Spülen Sie das Druckaufnehmer-Set mit steriler Kochlösung in einem Druckbeutel.</li>
	<li>Kalibrieren Sie den Druckwandler (wenn nicht vorkalibriert, kalibrieren Sie vor Beginn der Messungen gegen eine externe Druckreferenz, z. B. mit einer Wassersäule, wobei 13,6 cmH2O 10 mm Hg entspricht).</li>
	<li>Platzieren Sie den Messumformer auf der Ebene des rechten Atriums, indem Sie auf die midaxilläre Linie des Patienten zielen.</li>
	<li>Bereiten Sie die Druckschreiber-/Aufnahmesoftware vor, um für die Aufzeichnung von Druckverfolgungen bereit zu sein.</li>
	<li>Stellen Sie sicher, dass alle notwendigen sterilen Geräte bereit sind (siehe Tabelle der Materialien).</li>
	<li>Bitten Sie den Patienten, eine Supine-Position auf der Patientenbank einzunehmen.</li>
	<li>Lassen Sie den Bediener seine Hände und Unterarme waschen und desinfizieren.</li>
	<li>Tragen Sie eine chirurgische Mütze und Gesichtsmaske, sterile Handschuhe und einen sterilen Mantel.</li>
	<li>Verwenden Sie eine sterile Tischabdeckung und bereiten Sie einen sterilen Arbeitsbereich für die Ausrüstung vor, die für den zentralen venösen Zugang benötigt wird (Abbildung 2A).</li>
</ol>2. Zentraler venöser Zugang unter sterilen Bedingungen
<ol><li>Weisen Sie den Patienten an, seinen Kopf leicht nach links zu drehen und dann den Bereich des rechten vorderen und seitlichen Halses mit einer Desinfektionslösung zu desinfizieren.</li>
	<li>Legen Sie sterile Handtücher, die die Haut um das Karotisdreieck bedecken.</li>
	<li>Verwenden Sie eine Ultraschallsonde (bedeckt mit einem sterilen US-Sondenabdeckungsmantel), um die richtige interne Jugularvene und die geeignete Punktionsstelle zu identifizieren.</li>
	<li>Infiltrieren Sie den Bereich des nachfolgenden Gefäßzugangs mit einer 21 G Nadel und wenden Sie ein Lokalanästhetikum an (Lidocain 2%, 5 ml). Warten Sie dann 1:2 min auf seine volle Wirkung.</li>
	<li>Bereiten Sie alle Materialien vor, die für den zentralen venösen Zugriff benötigt werden (siehe Tabelle der Materialien).</li>
	<li>Mit der Ausrüstung des 7,5 F Katheter-Einführmantel-Sets die Nadel unter Ultraschallführung in die rechte innere Jugularvene legen und den Führungsdraht mit der Seldinger-Technik durch die Nadel bringen (Abbildung 3A). HINWEIS: Sollte nach der HVPG-Messung eine transjuguläre Biopsie durchgeführt werden, muss ein größerer Durchmesser 10 F Leberbiopsie-Einführungsmantel (mit extra 18 G Nadel und Führungsdraht) verwendet werden.</li>
	<li>Machen Sie einen 2-3 mm Schnitt entlang des Führungsdrahtes mit einem Blatt 11 Skalpell, um die Einführung der Vaskulären zugangshüllen, die mit dem Dilatator beladen sind, zu erleichtern.</li>
	<li>Setzen Sie den mit dem Dilatatator beladenen Vaskulärzugang perkutanen Mantel über den Führungsdraht in die innere Jugularvene ein.</li>
	<li>Entfernen Sie den Führungsdraht und den Dilatator des Gefäßzugangsmantels.</li>
	<li>Stellen Sie sicher, dass der Vaskuläre Zugangsmantel in einer stabilen intravaskulären Position bleibt, und richten Sie den Injektionsanschluss des Gefäßzugangsmantels an der Seitlichen Seite aus (Abbildung 3B). HINWEIS: Ein Vermehren oder Kleben ist nicht erforderlich.</li>
</ol>3. Platzierung des Ballonkatheters in einer Lebervene
<ol><li>Bereiten Sie alle Materialien vor, die für die Platzierung des Ballonkatheters in eine Lebervene benötigt werden (Abbildung 2B).</li>
	<li>Spülen Sie den Ballonkatheter mit Kontrastmedien (Farbstoff) und überprüfen Sie die Integrität des Ballons durch wiederholte Insufflation/Deflation mit der katheterspitze, die in die Salinelösung eingetaucht ist. Es sollten keine Luftblasen auftreten. HINWEIS: Abhängig von der Sichtbarkeit des Katheters selbst auf dem Röntgenbild können Sie auch nur sterile Saline oder verdünnten Farbstoff verwenden, um das Gefäßlumen des Katheters zu spülen.</li>
	<li>Befeuchten Sie den Ballonkatheter auf der Außenseite mit steriler Salinelösung, bevor Sie ihn in den Vaskulaschen einstecken.</li>
	<li>Fördern Sie den Ballonkatheter unter fluoroskopischer Führung in die unterlegene Cavavene (IVC). Das Ausrichten der Spitze des Ballonkatheters auf die Rückseite des Patienten und leichte Drehungen des Katheters ermöglichen in der Regel, vom rechten Atrium zum IVC vorzudringen. Die Anweisung an den Patienten, tief einzuatmen, kann in einigen Fällen helfen (Abbildung 3B).</li>
	<li>Den Ballonkatheter aus dem IVC in die Lebervene vorrücken. Versuchen Sie, Zugang zu den Lebervenen zu erhalten, indem Sie sich wiederholt mit der Spitze des Ballonkatheters nach rechts in Richtung des vermuteten Bereichs der Kreuzung der Lebervenen und der IVC bewegen (Abbildung 3C).</li>
	<li>Stellen Sie sicher, dass der Katheter in eine stabile Position gebracht wird, die die wiederholte Messung des freien Lebervenendrucks (FHVP) in einem Abstand von 2-4 cm von seiner Öffnung in das IVC und ausreichend Platz für den aufgeblasenen Ballon im Lumen der Lebervene ermöglicht, um den verkeilten Hepatic Venous Pressure (WHVP) aufzuzeichnen.</li>
	<li>Prüfen Sie eine ausreichende Okklusion der Vene (Keilposition), indem Sie den Ballon (ca. 2 ml Luft in das Ballonlumen) und die Kontrastmittelinjektion (ca. 5 ml in das Gefäßlumen) aufblasen, bis die Lebervene distal zum aufgeblasenen Ballon visualisiert wird (Abbildung 3D).</li>
	<li>Beobachten Sie die Stagnation der Kontrastmedien und schließen Sie das Auswaschen der Kontrastmedien aufgrund unzureichender Okklusion des venösen Lumens durch den Ballon oder aufgrund des Vorhandenseins von Venen-Venen-Kommunikation aus. Wenn ein signifikantes Kontrastmedienauswaschen beobachtet wird, versuchen Sie, den Ballonkatheter neu zu positionieren.</li>
	<li>Entleeren Sie den Ballon und spülen Sie das Lumen des Katheters mit Einer Linie.</li>
</ol>4. Hämodynamische Messwerte zur Beurteilung der HVPG
<ol><li>Verbinden Sie das Gefäßlumen des Ballonkatheters mit einer Infusionsleitung an den Druckwandler.</li>
	<li>Beginnen Sie mit der Aufnahme des FHVP mit der Spitze des Ballons 2-4 cm von der Öffnung der Lebervene bis zum IVC. Die Wellenform der Kurve muss im Laufe der Zeit ohne Variationen stabil sein. HINWEIS: Stabile Werte werden in der Regel nach 15 s ermittelt.</li>
	<li>Aufblasen Sie den Ballon und fahren Sie mit der Aufzeichnung des WHVP fort, bis die Messung zu einer stabilen horizontalen Linie ohne Variationen im Laufe der Zeit wird. HINWEIS: Stabile Spuren des verkeilten Drucks werden in der Regel nach >40 s erhalten.</li>
	<li>Wiederholen Sie die Messung von FHVG (>15 s) und WHVP (>40 s) mindestens dreimal, um dreifache wertewerte zu erhalten (Abbildung 3E). HINWEIS: Wenn erhebliche Abweichungen von ≥2 mm Hg zwischen den einzelnen FHVP/WHVP-Messwerten beobachtet werden, sollten zusätzliche Messungen durchgeführt werden. Beachten Sie die Gründe für mögliche Artefakte, wie Husten, Bewegung oder Sprechen an den jeweiligen Zeitpunkten der hämodynamischen Aufzeichnung.</li>
	<li>Rekorddruck im IVC auf der Ebene des Ostiums der Lebervene sowie des rechten Vorhofdrucks (RAP).</li>
	<li>Beenden Sie die Aufnahmen.</li>
	<li>Entfernen Sie den Ballonkatheter.</li>
	<li>Berechnen Sie HVPG (FHVP subtrahiert von WHVP) als Mittelwert von 3 Messungen. HINWEIS: Wenn erhebliche Unterschiede ≥2 mm Hg zwischen den sequenziell erhaltenen HVPG-Messwerten festgestellt werden, sollten zusätzliche Messungen durchgeführt werden.</li>
	<li>Fahren Sie mit der transjugularen Biopsie (Schritt 5.1) fort oder entfernen Sie die Kathetereinweinscheide aus der inneren jugularen Vene. HINWEIS: Das Einsetzen eines steifen Führungsdrahtes kann helfen, die gleiche intrahepatische Position für die nachfolgende transjuguläre Leberbiopsie zu erreichen.</li>
	<li>Drücken Sie mit einer sterilen Gaze mindestens 5 min lang Druck auf die Gefäßeinfügungsstelle der inneren Jugularvene.</li>
</ol>5. Vorbereitung auf transjuguläre Leberbiopsie
HINWEIS: Zwei verschiedene Biopsiemethoden können verwendet werden, um eine transjuguläre Leberbiopsie zu erhalten: Aspiration (Schritt 6) oder Kernbiopsie (Schritt 7). Entscheiden Sie zunächst, welches System verwendet werden soll, und wählen Sie dann die entsprechende Biopsienadel-Einführungshülle aus, bevor Sie mit den Schritten 5.1 bis 5.3 fortfahren). Alternativ kann die Nadel des CORE-TJBLX-Sets auch in das Aspirationsset eingesetzt werden (HINWEIS: Verwenden Sie geeignete Durchmesser), was zu einem flexibleren Kernbiopsiesystem führt, das leichter in eine Lebervene eingeführt werden kann (HINWEIS: dieser Ansatz wird hier nicht im Detail beschrieben).
<ol><li>Vorbereitung des jeweiligen transjugularen Leberbiopsiesatzes (TJLBX) (Aspiration TJLBX: Abbildung 4A-B; Kern TJLBX: Abbildung 4C; siehe Materialtabelle).</li>
	<li>Spülen Sie die Biopsienadel-Einführungshülle mit steriler Saline oder, im Falle einer transjugularen Aspirationsleberbiopsie, mit Kontrastmittel zur besseren Visualisierung.</li>
	<li>Fördern Sie die Biopsienadel-Einführungshülle in eine Lebervene mit der gleichen Technik wie in 3.4 beschrieben.</li>
	<li>Je nach verwendeter Biopsie gehen Sie entweder zu Schritt 6.1 für Aspiration TJBX oder zu Schritt 7.1 für Kern-TJBX.</li>
</ol>6. Transjuguläre Aspirationsleberbiopsie
<ol><li>Verwenden Sie eine 10 ml Luer-Lock Spritze, um die Aspirations-TJLBX-Nadel mit steriler Saline zu spülen, lassen Sie jedoch ca. 3 ml in der Spritze, um die Aspiration zu erleichtern.</li>
	<li>Fördern Sie die Biopsienadel sanft durch die Biopsienadel-Einführungshülle, bis die Spitze der Nadel das Ende der Einfängungshülle erreicht. HINWEIS: Vermeiden Sie jegliche Kraft oder schnelle Bewegungen, während Sie die Nadel vorrücken. Wenn Sie den Patienten bitten, einen tiefen Atemzug zu nehmen, verringert sich der Winkel zwischen dem IVC und den Lebervenen, um die Biopsienadel leichter zu erreichen.</li>
	<li>Bitten Sie den Patienten, den Atem anzuhalten.</li>
	<li>Mit der 10 ml Luer-Lock Spritze absaugen und die Nadel in das Leberparenchym vorrücken.</li>
	<li>Ziehen Sie die Nadel zurück, während Sie noch Absaugung (Unterdruck) anwenden.</li>
	<li>Raten Sie dem Patienten, normal weiter zu atmen.</li>
	<li>Entfernen Sie die Nadel (aber nicht die Nadel einführermantelende Hülle) und ernten Sie die Leberprobe. HINWEIS: Die Leberprobe wird in der Regel in der Spritze zurückgehalten, nicht in der Nadel (Abbildung 4D).</li>
	<li>Wiederholen Sie die Schritte 6.1 bis 6.6 für zusätzliche Nadelpassagen, bis genügend Leberproben gewonnen werden.</li>
	<li>Injizieren Sie 5-10 ml Kontrastmedien über den Katheter-Einführermantel, um eine Perforation der Leberkapsel auszuschließen.</li>
	<li>Entfernen Sie die Biopsienadel EinfläppchenScheide.</li>
	<li>Entfernen Sie die 10 F Leberbiopsie Set Einführung sheath und druck auf die Oberseite der Gefäßinsertionsstelle der inneren Jugularvene für mindestens 5 min mit sterilen Gauzes.</li>
</ol>7. TRANSJUGULÄRE KERNLEBERBIOPSIE
<ol><li>Laden Sie die CORE-TJLBX-Nadel, indem Sie den Griff ziehen, bis der Aufnahmemechanismus verriegelt ist. Fördern Sie die Kernbiopsienadel sanft durch die Biopsienadel-Einführungshülle, bis sich die Spitze der Nadel dem Ende der Einfängungshülle nähert. HINWEIS: Vermeiden Sie jegliche Kraft oder schnelle Bewegungen, während Sie die Nadel vorrücken.</li>
	<li>Bitten Sie den Patienten, den Atem anzuhalten.</li>
	<li>Fördern Sie die Nadel in die Leber parenchym.</li>
	<li>Führen Sie die Kernbiopsie durch Ziehen des Auslösers des Aufnahmemechanismus durch.</li>
	<li>Raten Sie dem Patienten, normal weiter zu atmen.</li>
	<li>Entfernen Sie die Nadel (aber nicht die Nadel einführermantelende Hülle) und ernten Sie die Leberprobe. Eine kleine Nadel könnte helfen, die Leberprobe zu entfernen (Abbildung 4D).</li>
	<li>Wiederholen Sie die Schritte 7.1 bis 7.6 für zusätzliche Nadelpassagen, bis genügend Leberproben gewonnen werden.</li>
	<li>Injizieren Sie 5-10 ml Kontrastmedien über den Seitenanschluss des Katheter-Einführermantelmantels, um eine Perforation der Leberkapsel auszuschließen.</li>
	<li>Entfernen Sie die Biopsienadel EinfläppchenScheide.</li>
	<li>Entfernen Sie die 10 F Leberbiopsie Set Einführung sheath und druck auf die Oberseite der Gefäßinsertionsstelle der inneren Jugularvene für ca. 5 min mit sterilen Gauzes.</li>
</ol>

Thomas Reiberger wurde von Cook Medical mit Stipendien und materieller Unterstützung unterstützt und honoraria für Vorträge von W.L. Gore & Associates ausgezeichnet. Philipp Schwabl, Markus Peck-Radosavljevic und Michael Trauner haben in Bezug auf dieses Manuskript nichts zu verraten. Mattias Mandorfer wurde für Vorträge von W.L. Gore & Associates geehrt.

HVPG-Messungen erfordern zwar beträchtliche Ressourcen und geschulte persönliche Fähigkeiten und Fachkenntnisse im Lesen von Druckverfolgungen, aber sie verbessern die Prognose und könnten Behandlungsentscheidungen leiten und somit die personalisierte Medizin erleichtern. Darüber hinaus ist die Möglichkeit, Leberbiopsieproben sicher über den transjugularen Weg in der gleichen Sitzung zu erhalten, ein weiteres Argument für die Implementierung von hepatischen hämodynamischen Laboratorien in tertiären Pflegezentren. In der Tat unterstützen Richtlinien den Einsatz von HVPG-Messungen in Zentren mit ausreichender Expertise und Ressourcen2,4. Die Sicherheit der Verfahren hängt weitgehend mit dem vaskulären Zugang zur inneren Jugularvene zusammen. Nach richtiger Platzierung ist das Risiko des verbleibenden Eingriffs vernachlässigbar und der Komfort des Patienten wird meist durch die Dauer des Eingriffs begrenzt, wenn die Platzierung des Ballonkatheters in der Lebervene länger dauert als erwartet. Während eine kürzlich veröffentlichte Studie über patientengemeldete Ergebnisse zeigte, dass das HVPG-Verfahren gut verträglichist 41, kann eine niedrig dosierte Midazolam-Sedierung (bis zu 0,02 mg/kg Körpergewicht) verwendet werden, um Angst zu lindern und den Patientenkomfort zu fördern42. Die Vollnarkose und/oder die Tiefensedierung mit Propofol und Remifentanil kann jedoch nicht für HVPG-Messungen verwendet werden, da sich dies auf hämodynamische Auslesungen auswirken würde43.
Falls die rechte innere Jugularvene nicht für den venösen Zugang verwendet werden kann (z.B. bei Thrombose), kann stattdessen die linke innere Jugularvene oder alternative Gefäße verwendet werden. Wichtig ist, dass HVPG auch über die Femoralvenen gemessen werden kann, wenn spezielle Katheter verwendet werden.
Der kritischste Teil der HVPG-Messungen ist jedoch die korrekte Aufzeichnung von Druckverfolgungen, während der Ballon insuffiert und deflationiert wird, um sicherzustellen, dass eine ordnungsgemäße Platzierung und genügend Zeit gewährleistet sind, um die richtige WHVP und FHVP zu erhalten. Die Wellenformen, die in der "freien" Position des Katheters erhalten werden, können durch den Herzschlag oder eine physiologische Trikuspidalklappenregurgitation während der Systole leicht beeinflusst werden, sollten jedoch dennoch einer geraden Linie folgen. Im Gegensatz dazu sollte die "verkeilte" Druckkurve, die beim Aufblasen des Ballons erreicht wird, während der ersten 3-5 s einer schnellen Erhöhung folgen, gefolgt von einer langsameren Erhöhung über 10-30 s. Schließlich sollte eine gerade und stabile Linie erhalten werden, die den richtigen sinusförmigen Druck widerspiegelt. Alle Inkonsistenzen, die bei dreifachen Messungen auftreten, sollten den Bediener veranlassen, zusätzliche Druckmessungen zu erhalten, um die korrekte FHVP und WHVP zu identifizieren.
Die Komplikationsrate der HVPG-Messung ist gering und die Risiken hängen fast ausschließlich mit dem venösen Zugang zusammen, der normalerweise an der richtigen inneren Jugularvene11,13durchgeführt wird. Häufige Nebenwirkungen des HVPG-Verfahrens, die mit den Patienten vor dem Eingriff diskutiert werden sollten, sind Schmerzen an der Einsteckstelle oder leichte Thorax- oder Bauchbeschwerden beim Vorrücken des Katheters durch das Vena-Cava-System in die Lebervenen und beim Aufblasen des Ballons. Spezifische, aber seltene Komplikationen im Zusammenhang mit dem venösen Zugang sind Hämatome an der Zugangsstelle, Pneumothokarten, die ein Brustrohr und Herzrhythmusstörungen erfordern.
Die vier Hauptindikationen für HVPG-Messungen sind (i) die Diagnose der intrahepatischen Portalhypertonie zu ermitteln, (ii) Patienten mit einem Risiko für eine Leberdekompensation durch Diagnose von CSPH (HVPG ≥10 mm Hg), (iii) zur Steuerung der pharmakologischen Therapie bei der primären oder sekundären Prophylaxe von varicealen Blutungen und (iv) Bewertung des Risikos eines Leberversagens nach partieller Hepatomie. Während DIE CSPH-Diagnose und Risikoschichtung auch durch Bildgebung/Laborstudien oder durch Endoskopie2,44durchgeführt werden kann, gibt es derzeit keine geeigneten alternativen Mittel zur Überwachung der Reaktion auf die NSBB-Therapie. Während einige Patienten leicht von der hauptärztlichen Resektion ausgeschlossen werden könnten, indem Anzeichen einer Leberfunktionsstörung (d. h. Aszites oder Gelbsucht) berücksichtigt werden45, stellt die Messung von HVPG einen wichtigen Prädiktor für postchirurgische Morbidität und Mortalität bei Patienten mit ansonsten gut erhaltener Leberfunktion (d.h. kompensierte Patienten)dar 46.
HVPG korreliert gut mit direkt gemessenem Portaldruck (oder genauer gesagt dem Druckgradienten in der Leber), wie es bei Patienten mit alkoholischer und viraler Ätiologie der Lebererkrankung9gezeigt wurde. Bestimmte Lebererkrankungen (z.B. noduläre regenerative Hyperplasie) können jedoch auch die präsinusoide Resistenz beeinflussen, die sich auf die Schwere der Portal-Hypertonie auswirkt, aber von HVPG47nicht ausreichend reflektiert wird. Darüber hinaus ist HVPG auch nicht in der Lage, das Vorhandensein von (zusätzlicher) prähepatischer Portal-Hypertonie zu erkennen, die durch Portalvenenthrombose oder mechanische Kompression der Portalvene verursacht wird. So sollte die Abdominal-Bildgebung mit besonderem Fokus auf die Splenoportal-Gefäßachse, auf die mesenterischen Venen sowie auf die Milzgröße und das Vorhandensein von Asziten in unklaren Fällen und wann immer eine prähepatische Komponente der Portalhypertonie vermutetwird, 48durchgeführt werden.
Schließlich hat sich gezeigt, dass die Anwendung der transjugularen Leberbiopsie bei Patienten mit Kontraindikationen für eine perkutane Leberbiopsie, z. B. aufgrund von vererbten oder erworbenen Blutungsstörungen oder bei schweren Aszitten49,50, sicher ist. Darüber hinaus hat die Entwicklung von Kernbiopsienadeln die diagnostische Ausbeute von TJBX51,52erhöht. Im Falle eines akuten Leberversagens unbekannter Ätiologie oder bei Verdacht auf Zirrhose sollte die transjuguläre Biopsie aus Sicherheitsgründen gegenüber perkutaner Leberbiopsie bevorzugt werden. Bei dekompensierten Patienten ist die perkutane Leberbiopsie mit erheblichen Risiken schwerer Blutungen oder verfahrensbedingter Komplikationen verbunden, bei kompensierten Patienten sind die jeweiligen Risiken geringer. Dennoch ziehen wir es vor, TJBX bei allen Patienten mit Zirrhose (einschließlich kompensierter Patienten) durchzuführen, da wichtige prognostische Informationen durch HVPG-Messungen gleichzeitig erhalten werden können.

Patienten mit Zirrhose sind gefährdet für die Entwicklung von Komplikationen, die meist mit Portal-Hypertonie (PHT) zusammenhängen, wie Aszites oder Blutungen aus Magen- oder Speiseröhrenvarizen1,2,3. Das Risiko einer Leberdekompensation hängt mit dem Grad der PHT2zusammen. Die Messung des Lebervenendruckgradienten (HVPG) ist der Goldstandard zur Schätzung des Portalvenendrucks bei Patienten mit Zirrhose, d.h. Bewertung der Schwere der sinusförmigen Portalhypertonie4. Ein HVPG von ≥6 mm Hg bis 9 mm Hg weist auf einen erhöhten Portaldruck ('subklinische Portalhypertonie') hin, während ein HVPG ≥10 mm Hg CSPH definiert. Dieses Protokoll enthält eine detaillierte Beschreibung der Ausrüstung und des Verfahrens sowie mögliche Fallstricke und bietet Ratschläge zur Fehlerbehebung.
Klinisch ist die Messung von HVPG indiziert (i) zur Feststellung der Diagnose der sinusförmigen Portalhypertonie, (ii) zur Identifizierung von Patienten mit Einem Risiko für eine Leberdekompensation durch Diagnose von CSPH (HVPG ≥10 mm Hg), (iii) zur Führung der pharmakologischen Therapie bei der primären oder sekundären Prophylaxe von varicealen Blutungen und (iv) zur Beurteilung des Risikos eines Leberversagens nach partieller Hepatomie2,4. HVPG wird als etablierter Ersatzmarker zur Verbesserung und/oder Verschlechterung der Leberfibrose/Funktion verwendet, da eine Abnahme der HVPG zu einem klinisch bedeutsamen Nutzen5führt, während höhere HVPG-Werte mit einem erhöhten varicealen Blutungsrisiko verbunden sind6. Basierend auf Beobachtungen zu HvPG-Veränderungen bei Patienten mit nicht-selektivem Betablocker (NSBB) oder ätiologischen Therapien wird eine Abnahme der HVPG um 10 % als klinisch relevant angesehen7,8.
Bis heute gibt es keine alternativen, nicht-invasiven Parameter, die den Grad des Portaldrucks mit ähnlicher Genauigkeit wie HVPG widerspiegeln. Auch wenn HVPG tatsächlich eine "indirekte" Möglichkeit zur Messung des Portaldrucks ist, korreliert es stark und spiegelt damit den "direkt" gemessenen Portaldruck bei Patienten mit Zirrhose9genau wider. Wichtig ist, HVPG-Messungen sollten mit einem Ballonkatheter durchgeführt werden, um die bewertete Menge an Leberparenchym10,11,12zu maximieren. Obwohl HVPG-Messungen invasiv, ressourcenintensiv sind und interventionelle Fähigkeiten und Know-how bei der Interpretation der Zuverlässigkeit und Plausibilität von Druckmessungen erfordern, ist diese Methode der aktuelle Goldstandard für die Diagnose und Überwachung von Portal-Hypertonie bei Patienten mit Zirrhose13,14,15.
Einfache Laborwerte, wie plättchenzählen, können helfen, die Wahrscheinlichkeit für CSPH abzuschätzen. Die Thrombozytenzahl oder nicht-invasive Punktzahlen, die die Thrombozytenzahl enthalten, haben jedoch einen begrenzten Vorhersagewertvon 16. Bildgebende Modalitäten, die Splenomegalie17 oder portosystemische Kollateralen18 bei Patienten mit Zirrhose zeigen, deuten auf das Vorhandensein von CSPH hin, sind aber nicht hilfreich für die Quantifizierung des tatsächlichen Grades der Portal-Hypertonie. Neuartige nicht-invasive Bildgebungsmittel wie die Elastographie der Leber19 und/oder der Milz20 sind nützlich, um das Vorhandensein von CSPH zu beherrschen oder auszuschließen. Dennoch ist keine der verfügbaren Methoden in der Lage, dynamische Änderungen des Portaldrucks21direkt zu messen.
Der prognostische Wert von HVPG wurde durch mehrere wegweisende Studien unterstrichen, die zeigen, dass ein HVPG ≥10 mm Hg (d.h. CSPH) für die Bildung von Varizen8 (und für die Entwicklung von Komplikationen im Zusammenhang mit Portalhypertonie22, während eine (pharmakologisch induzierte) Abnahme von HVPG das jeweilige Risiko von Varicealwachstummoduliert 23 und Dekompensation7. HVPG-Response ist das einzige etablierte Ersatzersatz für die Wirksamkeit von NSBBs bei der Vorbeugung (wiederkehrender) varicealer Blutungen. Wenn HVPG auf einen Wert von ≤12 mm Hg abnimmt oder während der NSBB-Behandlung um ≥10-20% reduziert wird, sind die Patienten vor varicealen Blutungen geschützt und das Überleben wirdum 24,25erhöht. In ähnlicher Weise verringert HVPG-Response auch die Inzidenz von Aszites und damit verbundenen Komplikationen bei Patienten mit kompensierter Zirrhose5,26. Mehrere Studien haben Beweise für die Verwendung von HVPG-geführte Therapie27,28,29,30,31,32. So kann HVPG-Response in Zentren mit ausreichender Erfahrung Behandlungsentscheidungen leiten und personalisierte Medizin für Patienten mit Portal-Hypertonie erleichtern.
Darüber hinaus könnte die Messung von HVPG als Ersatzendpunkt für Proof-of-Concept-Studien dienen, die die Wirksamkeit neuartiger Behandlungen für Zirrhose und/oder Portal-Hypertonie bewerten, die von der Bank ins Bett übersetzt werden, wie Sorafenib33,34, Simvastatin35,36, Taurin37oder Emricasan38. Letztlich können Messungen von HVPG auch wichtige prognostische Informationen über das Risiko für die Entwicklung von HCC39 und für Leberversagen nach Derastit40liefern.
Die Infrastruktur zur Messung von HVPG sollte in sekundären und tertiären Pflegezentren leicht verfügbar sein. Da die Technik der HVPG-Messung spezielle Ausbildung und Ausrüstung erfordert, erscheint es für akademische und Transplantationszentren rational, ein hepatisches hämodynamisches Labor einzurichten, das die diagnose und das Management von Portal-Hypertonie erleichtert. Großvolumige Zentren führen mehrere hundert HVPG-Messungen pro Jahr durch. Basierend auf unserer Erfahrung wird in der Regel nach 50-100 überwachten HVPG-Messungen ausreichendes Know-how für genaue HVPG-Messungen gewonnen.

<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width:1628px;" width="1627">
	<colgroup>
		<col />
		<col />
		<col />
		<col />
	</colgroup>
	<tbody>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;width:315px;">10 mL Luer-Lock syringe</td>
			<td style="width:335px;">Braun</td>
			<td style="width:317px;">REF 4617100V, LOT 17G03C8</td>
			<td style="width:661px;">Luer-Lock Syringe for connection with the aspiration biopsy set</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;">10 mL Syringe 2x</td>
			<td>Braun</td>
			<td style="width:317px;">REF 4606108V</td>
			<td>Snonpyrogenic, nontoxic 10 mL syringe</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;">10 F liver biopsy&#160; introducer sheath set</td>
			<td>Cook Medical</td>
			<td style="width:317px;">REF RCFW-10.0-38, REF G07600</td>
			<td>Percutaneous Sheath Introducer Set (TJBX), 10F Port, 13cm, Check-Flo Performer Introducer</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;">18 G needle for biopsy introducer sheat</td>
			<td>Arrow International</td>
			<td style="width:317px;">REF AN-04318</td>
			<td>Introducer Needle for TJBX Set, 18 G, 6.35 cm</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;">21 G needle</td>
			<td>Henke Sass Wolf</td>
			<td style="width:317px;">REF 0086, Fine-Ject 21Gx2&#34;</td>
			<td>Sterile injeciton needle, 21 Gx2&#34;, 0.8 x 50 mm, for local anesthesia</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;">3-way channels</td>
			<td>Becton Dickinson</td>
			<td style="width:317px;">BD Connecta Luer-Lok, REF 39402</td>
			<td>Three way channel with Luer-Lok connection system</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;">7.5 F catheter introducer sheath set</td>
			<td>Arrow International</td>
			<td style="width:317px;">REF SI_09875-E</td>
			<td>Percutaneous Sheath Introducer Set, 7.5 F Port</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;">Aspiration TJLBX set</td>
			<td>Cook Medical</td>
			<td style="width:317px;">REF RMT-16-51.0-TJL, REF G20521</td>
			<td>TJ Liver Access and Biopsy Needle Set (Aspiration Set), 9 F-45 cm, 16 G-50.5 cm</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;">Balloon catheter</td>
			<td>Gerhard Pejcl Medizintechnik Austria</td>
			<td style="width:317px;">REF 500765B</td>
			<td>Ferlitsch HVPG Catheter, 7F-65cm, Balloon:2.5mL, Pressure 50-90 kPa, GW: 0.032&#34;</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;">Blade 11 scalpel</td>
			<td>Medi-Safe Surgicals</td>
			<td style="width:317px;">MS Safety Scalpel REF /Batch 18012424</td>
			<td>11 blade safety scalpels, retractable, single use, 10 scalpels per package</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;">Blunt tip fill needle</td>
			<td>Becton Dickinson</td>
			<td style="width:317px;">REF 303129</td>
			<td>Sterile blunt tip fill needle, single use</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;">Contrast media (dye)</td>
			<td>Dr. Franz K&#246;hler Chemie GmbH, Bensheim, GER</td>
			<td style="width:317px;">ZNR 1-24112</td>
			<td>Peritrast 300 mg Iod/mL, 50 mL, contrastmedia</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;">Core TJLBX set</td>
			<td>Cook Medical</td>
			<td style="width:317px;">REF RMT-14XT-50.5-LABS-100, REF G08285</td>
			<td>TJ Needle Introducer and Bx-Needle 7 F-53.5 cm, 14 G-53.5 cm/20 mm, 18 G-60 cm</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;">Digital x-ray fluoroscope system</td>
			<td>Siemens</td>
			<td style="width:317px;">Model No 07721710</td>
			<td>ARCADIS Varic, mobile x-ray fluoroscope system</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;">Disinfectant solution</td>
			<td>Gebro Pharma</td>
			<td style="width:317px;">1-20413</td>
			<td>Isozid-H</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;">Face mask</td>
			<td>MSP Medizintechnik GmbH</td>
			<td style="width:317px;">REF HSO36984</td>
			<td>Surgical face mask from double fleece, with tie, 50 pieces</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;">Guide wire for biopsy introducer sheat</td>
			<td>Arrow International</td>
			<td style="width:317px;">REF AW-14732</td>
			<td>Marked Spring-Wire Guide, TJBX Set, 0.032&#34;, 0.81 mm, 68 cm</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;">Infusion line</td>
			<td>Rosstec Medical Products b Cardea GmbH &#38; Co</td>
			<td style="width:317px;">REF 220010, 100m</td>
			<td>Infusion line, Luer-Lok for connection of balloon catheter and pressure transducer</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;">Lidocaine 2%</td>
			<td>Gebro Pharma</td>
			<td style="width:317px;">Xylanaest, ZNR 17.792, 20mg/1mL (2%)</td>
			<td>Sterile vials Xylanest including 2% Lidocain hydrochloride for local anesthesia</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;">Midazolame</td>
			<td>Roche</td>
			<td style="width:317px;">Dormicum, ZNr 1-18809, Midazolam 5mg/5mL</td>
			<td>Sterile vials Dormicum including Midazolam for sedation</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;">Monitor system</td>
			<td>Datex-Ohmeda by GE</td>
			<td style="width:317px;">Type F-CMREC1</td>
			<td>Patient monitoring system</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;">Patient bench</td>
			<td>Silerlen-MAQET</td>
			<td style="width:317px;">Model No 7474.00A</td>
			<td>Mobile patient bench for x-ray fluoroscopy</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;">Pressure bag</td>
			<td>Ethox Corp</td>
			<td style="width:317px;">REF 4005</td>
			<td>Pressure Infuser Bag 500 mL</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;">Pressure recorder</td>
			<td>Edwards Lifesciences</td>
			<td style="width:317px;">Ref T001631A, Lot 61202039</td>
			<td>TruWave 3 cc/150 cm</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;">Pressure transducer</td>
			<td>Edwards Lifesciences TM</td>
			<td style="width:317px;">REF T001631A</td>
			<td>Pressure Monitoring Set (1x), 3 cc/150 cm, TruWave TM</td>
		</tr>
		<tr height="42">
			<td height="42" style="height:42px;">Recording software&#160;</td>
			<td>Datex Ohmeda by GE</td>
			<td style="width:317px;">Software S/5 is property of Instrumentarium Corp of Datex-Ohmeda TM</td>
			<td>Datex-Ohmeda S/5TM Collect - Software to record pressure tracings of the patient monitor system</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;">Sterile coat</td>
			<td>Lohmann &#38; Rauscher International GmbH &#38; Co</td>
			<td style="width:317px;">REF 19351</td>
			<td>Surgical Gown, Different sizes, e.g. L-130 cm</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;">Sterile gauze</td>
			<td>Hartmann</td>
			<td style="width:317px;">REF 401798, 10x10cm gauze</td>
			<td>10 x 10 cm sterile gauze, 10 pieces per package</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;">Sterile gloves</td>
			<td>Meditrade</td>
			<td style="width:317px;">REF 9021</td>
			<td>Gentle Skin sterile gloves, different sizes, e.g. 7.5</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;">Sterile saline solution</td>
			<td>Fresenius Kabi</td>
			<td style="width:317px;">NaCl 0.9%, B009827 REV 03</td>
			<td>Physiologic Saline Solution 0.9% NaCl, 309 mosmol/L, pH-Wert: 4.5-7.0</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;">Sterile saline vessel</td>
			<td>KLS Martin</td>
			<td style="width:317px;">REF K8A,&#160; 18/10 Jonas</td>
			<td>Sterilizable Metal Vessel for sterile saline</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;">Sterile table cover</td>
			<td>Hartmann</td>
			<td style="width:317px;">REF 2502208</td>
			<td>Table Cover, Foliodrape 150 x 100 cm</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;">Sterile towel</td>
			<td>BARRIER by M&#246;lnlycke Health Care</td>
			<td style="width:317px;">REF 706900</td>
			<td>Adhesive OP-Towel, 100 x 100 cm</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;">Sterile US probe cover sheath</td>
			<td>Websinger</td>
			<td style="width:317px;">REF 07014</td>
			<td>Sterile ultrasound probe cover, 20 x 60 cm, inluding two sterie adhesive tapes</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;">Stiff guidewire</td>
			<td>Cook Medical</td>
			<td style="width:317px;">REF TSMG-35-180-4-LES, G46729</td>
			<td>Lunderquist Extra Stiff Wire Guide, 0.035&#34;-.89 mm, 180 cm, 4 cm flexible tip</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;">Surgical cap</td>
			<td>BARRIER by M&#246;lnlycke Health Care</td>
			<td style="width:317px;">REF 620500, PCS 100, Colour Green</td>
			<td>Surgical Cap</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;">Ultrasound device</td>
			<td>FUJIFILM SonoSite</td>
			<td style="width:317px;">Model M-Turbo, REF P17000-17</td>
			<td>Mobile ultrasound system</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

measurement of the hepatic venous pressure gradient and transjugular liver biopsy

Hier stellen wir ein detailliertes Protokoll zur Verfügung, das das klinische Verfahren der Hepatischen Venendruckgradientenmessung (HVPG) bei Patienten mit fortgeschrittener chronischer Lebererkrankung beschreibt, gefolgt von einer Anleitung zur transjugularen Biopsie. Unter örtlicher Anästhesie und Ultraschallführung wird ein Katheter-Introducermantel in die richtige innere Jugularvene gelegt. Mittels fluoroskopischer Führung wird ein Ballonkatheter in die untere Vena cava (IVC) vorgeschoben und in eine große Lebervene eingeführt. Die korrekte und ausreichende Keilposition des Katheters wird durch das Injizieren von Kontrastmedien gewährleistet, während der Ballon den Abfluss der kanülierten Lebervene blockiert. Nach der Kalibrierung des externen Druckwandlers werden kontinuierliche Druckaufzeichnungen mit dreifachen Aufnahmen des verkeilten Lebervenendrucks (WHVP) und des freien Lebervenendrucks (FHVP) erzielt. Die Differenz zwischen FHVP und WHVP wird als HVPG bezeichnet, wobei die Werte ≥10 mm Hg auf eine klinisch signifikante Portalhypertonie (CSPH) hindeuten. Vor dem Entfernen des Katheters werden Druckmessungen, die im IVC auf dem gleichen Niveau erhalten werden, sowie der richtige Vorhofdruck aufgezeichnet.
Schließlich kann eine transjuguläre Leberbiopsie über den gleichen Gefäßweg erhalten werden. Es stehen verschiedene Systeme zur Verfügung; Kernbiopsienadeln werden jedoch gegenüber Aspirationsnadeln bevorzugt, insbesondere bei Zirrhose. Auch hier wird unter fluoroskopischer Führung eine Biopsienadel-Einführungshülle in eine Lebervene vorgerückt. Als nächstes wird die transjuguläre Biopsienadel sanft durch die Einlängungshülle vorgeschoben: (i) Im Falle einer Aspirationsbiopsie wird die Nadel unter Aspiration in das Leberparenchym vorgeschoben und dann schnell entfernt, oder (ii) im Falle einer Kernbiopsie wird der Schneidmechanismus im Inneren des Parenchyms ausgelöst. Mehrere separate Passagen können sicher durchgeführt werden, um ausreichende Leberproben über transjuguläre Biopsie zu erhalten. In erfahrenen Händen dauert die Kombination dieser Verfahren etwa 30-45 min.

Bei kompensierten Patienten mit gut erhaltener Leberfunktion (d.h. ohne Vorgeschichte der Leberdekompensation, wie Aszites oder Varicealblutungen) können die gemessenen HVPG-Werte normal oder im Bereich der subklinischen Portalhypertonie (HVPG 6–9 mm Hg) liegen. Kompensierte Patienten können jedoch CSPH (HVPG ≥10 mm Hg) entwickeln, was auf ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung von Varizen oder Leberdekompensation hindeutet. Im Gegenzug, Patienten mit Speiseröhren oder Magenvarizen, HVPG ist in der Regel im Bereich der CSPH, wenn nicht Patienten sollten auf das Vorhandensein von Portal Venenthrombose oder andere Gründe für prähepatische / präsinusoide Portal Hypertonie bewertet werden. Bei Patienten mit einer Vorgeschichte von Blutungen aus Speiseröhrenvarizen beträgt HVPG in der Regel mindestens ≥12 mm Hg. Ebenso werden bei Patienten mit Aszites aufgrund von Zirrhose, d.h. portalhypertensiven Asziten, in der Regel von mindestens ≥10 mm Hg ausgegangen (Abbildung 3E). HVPG-Werte von ≥20 mm Hg deuten auf ein hohes Risiko für das Versagen bei der Kontrolle von Blutungen und/oder wiederkehrenden varicealen Blutungen hin, und Patienten sollten Kandidaten für eine präventive transjuguläre intrahepatische portosystemische Shunt(TIPS) Platzierung sein, wenn sie variceale Blutungen entwickeln. Während HVPG-Werte bei Patienten mit fortgeschrittener Zirrhose und schwerer Portal-Hypertonie auf Werte >30 mm Hg ansteigen können, sind HVPG-Werte von >40 mm Hg sehr ungewöhnlich und die Genauigkeit der Messung und der Druckverfolgungen sollte kritisch beurteilt werden.
Sehr hohe Werte von FHVP und IVC können auf eine falsche Kalibrierung des Druckaufnehmers hindeuten, können aber auch auf eine rechte Herzinsuffizienz oder Tricuspide-Ventil-Regurgitation hinweisen. Ein Unterschied von mehr als ≥4mm Hg zwischen dem FHVP und dem IVC-Druck deutet auf eine Abflussverstopfung/Stenose der Lebervene oder des Budd-Chiari-Syndroms hin. Bei einem schweren Budd-Chiari-Syndrom mit vollständiger thrombotischer Verstopfung der Lebervenen ist das Einsetzen des Ballonkatheters in der Regel nicht möglich. Falls also das Budd-Chiari-Syndrom oder andere Ursachen der Hepatischen Abflussverstopfung vermutet werden, wird eine Doppler-Ultraschalluntersuchung der Lebervenen empfohlen.
Wenn Shunts während der Kontrastmedieninjektion beobachtet werden, während der Ballon aufgeblasen wird, wird das HVPG in der Regel unterschätzt. Während in diesem Fall der absolute Wert von HVPG nicht zur Schätzung der Prognose oder zur Steuerung der pharmakologischen Therapie verwendet werden kann, kann die Diagnose von CSPH dennoch gestellt werden, wenn das HVPG bei ≥10 mm Hg gemessen wird.
Bei der primären Prophylaxe von varicealen Blutungen wird die hämodynamische Reaktion auf die nicht-selektive Betablockertherapie (z. B. mit Carvedilol 12,5 mg einmal täglich) definiert als eine HVPG-Abnahme von mindestens ≥10% im Vergleich zur Ausgangsbasis oder als Abnahme auf absolute Werte <12 mm Hg: z.B. Patient A (der keine vorherige Episode von Varicealblutungen hatte) hat eine Basis-HVPG von 20mm Hg. Nach Verabreichung von Carvedilol 12,5 mg/Tag für 4 Wochen wird ein zweites HVPG (auf Carvedilol) von 16 mm Hg aufgezeichnet. Somit verringerte sich HVPG um 4 mm Hg (d. h. 20 % der Basis-HVPG), was auf eine hämodynamische Reaktion hindeutet.
Bei der sekundären Prophylaxe von varicealen Blutungen erfordert das hämodynamische Ansprechen eine HVPG-Abnahme von ≥20% (oder auf absolute Werte <12 mm Hg): z.B. Patient B hat ein Basis-HVPG von 26 mm Hg und unter Propranolol 40 mg b.i.d. (80 mg kumulative Tagesdosis) HVPG sinkt auf 24 mm Hg, was eine Abnahme von nur 8% entspricht, was auf eine hämodynamische Nichtreaktion hindeutet. In Ermangelung einer hämodynamischen Reaktion hat Patient B ein hohes Risiko einer Erneutblutung, wenn er nur mit Propranolol 40 mg b.i.d behandelt wird.
Es hat sich gezeigt, dass die HVPG-geführte pharmakologische Therapie plus endoskopische Bandligation wirksamer ist als eine "unkontrollierte" kombinierte Therapie der NSBB plus endoskopische Bandligation in der sekundären Prophylaxe und sogar verbessertes Überleben32.
Transjuguläre Leberbiopsie kann sicher in der gleichen Sitzung mit dem gleichen Vaskulären Zugang Mantel nach der Aufzeichnung HVPG durchgeführt werden. Leberbiopsieproben, die mit transjugularen Aspirationsbiopsienadeln gewonnen wurden, könnten fragmentiert sein, insbesondere bei Patienten mit Zirrhose, und damit weniger repräsentativ als Biopsien, die mit Kernbiopsienadeln gewonnen wurden. Bei Patienten, bei denen weniger ausgeprägte Leberfibrose erwartet wird, ergibt die Aspirationsnadelbiopsie jedoch eine gute Probenqualität, wobei in der Regel Proben mit größerem Durchmesser erhalten werden.
<img alt="Figure 1" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/58819/58819fig1.jpg"> Abbildung 1:Ausrüstung für ein hepatisches hämodynamisches Labor. (A) Raum für Verfahren mit Röntgenstrahlen mit einem digitalen Röntgenfluoroskopsystem. (B) Überwachung des Systems auf Vitalzeichen, d. h. EKG, nichtinvasiven Blutdruck und Sauerstoffsättigung. (C) Druckwandler mit unter Druck steriler Kochwäsche. (D) Ultraschallgerät zur Führung des Gefäßzugangs. (E) Steriler Arbeitsbereich. <a href="https://www-jove-com.remotexs.ntu.edu.sg/files/ftp_upload/58819/58819fig1large.jpg" target="_blank">Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.</a>
<img alt="Figure 2" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/58819/58819fig2.jpg"> Abbildung 2:Sterile Ausrüstung für DIE HVPG-Messung erforderlich. Diese Abbildung zeigt den sterilen Arbeitsbereich, der mit den Materialien für den (A) zentralen venösen Zugang und (B) die Platzierung des Ballonkatheters in einer Lebervene vorbereitet ist. <a href="https://www-jove-com.remotexs.ntu.edu.sg/files/ftp_upload/58819/58819fig2large.jpg" target="_blank">Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.</a>
<img alt="Figure 3" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/58819/58819fig3.jpg"> Abbildung 3:Platzierung des Katheter-Einlängungsmantels und korrekte Positionierung des Ballonkatheters. (A) Katheter-Einführungsmantel richtig in der rechten inneren Jugularvene platziert. (B) Ballonkather, die in das IVC vorgegliedert sind. (C) Ballonkatheter rückte in die rechte Lebervene vor. (D) Ballonkatheter mit aufgeblasenem Ballon und Lebervene durch Kontrastmedieninjektion visualisiert. (E) Repräsentative Druckverfolgung der freien und verkeilten Leberdruckmessungen. <a href="https://www-jove-com.remotexs.ntu.edu.sg/files/ftp_upload/58819/58819fig3large.jpg" target="_blank">Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.</a>
<img alt="Figure 4" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/58819/58819fig4.jpg"> Abbildung 4. Ausrüstung für transjuguläre Leberbiopsie benötigt. (A) 10 F transjuguläre Leberbiopsie Set Einführungsmantel. (B) Transjugulares Aspirationsbiopsiesystem einschließlich der Biopsienadel-Einführungshülle und der transjugularen Aspirationsbiopsienadel, die mit einer 10 ml Luer-Lock-Spritze verbunden ist. (C) Transjugulares Kernbiopsiesystem einschließlich der Nadeleinläuerscheide mit Seitenport und der Kernbiopsienadel. (D) Leberprobe, die durch transjuguläre Biopsie gewonnen wird. <a href="https://www-jove-com.remotexs.ntu.edu.sg/files/ftp_upload/58819/58819fig4large.jpg" target="_blank">Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.</a>

Watch this Scientific Journal Video about Measurement of the Hepatic Venous Pressure Gradient and Transjugular Liver Biopsy at JoVE.com

Measurement of the Hepatic Venous Pressure Gradient and Transjugular Liver Biopsy

Hier stellen wir ein Protokoll zur Messung des Lebervenendruckgradienten (HVPG), dem Goldstandard zur Diagnose klinisch signifikanter Portal-Hypertonie, vor. Darüber hinaus beschreiben wir, wie man eine transjuguläre Leberbiopsie innerhalb derselben Sitzung durchführt.

Messung des Lebervenendruckgradienten und der transjugularen Leberbiopsie

Here we provide a detailed protocol describing the clinical procedure of hepatic venous pressure gradient (HVPG) measurement in patients with advanced ...

measurement-hepatic-venous-pressure-gradient-transjugular-liver

Nanyang Technological University

Research

JoVE Journal

Medicine

19.1K Aufrufe.  Medical University of Vienna. Hier stellen wir ein Protokoll zur Messung des Lebervenendruckgradienten (HVPG), dem Goldstandard zur Diagnose klinisch signifikanter Portal-Hypertonie, vor. Darüber hinaus beschreiben wir, wie man eine transjuguläre Leberbiopsie innerhalb derselben Sitzung durchführt.

Serie: Measurement of the Hepatic Venous Pressure Gradient and Transjugular Liver Biopsy

Epidural Intracranial Pressure Measurement in Rats Using a Fiber-optic Pressure Transducer

Elevated intracranial pressure (ICP) is a significant problem in several forms of ischemic brain injury including stroke, traumatic brain injury and cardiac arrest. This elevation may result in further neurological injury, in the form of transtentorial herniation1,2,3,4, midbrain compression, neurological deficit or increased cerebral infarct2,4. Current therapies are often inadequate to control elevated ICP in the clinical setting5,6,7 . Thus there is a need for accurate methods of ICP measurement in animal models to further our understanding of the basic mechanisms and to develop new treatments for elevated ICP.
In both the clinical and experimental setting ICP cannot be estimated without direct measurement. Several methods of ICP catheter insertion currently exist. Of these the intraventricular catheter has become the clinical 'gold standard' of ICP measurement in humans8. This method involves the partial removal of skull and the instrumentation of the catheter through brain tissue. Consequently, intraventricular catheters have an infection rate of 6-11%9. For this reason, subdural and epidural cannulations have become the preferred methods in animal models of ischemic injury. 
Various ICP measurement techniques have been adapted for animal models, and of these, fluid-filled telemetry catheters10 and solid state catheters are the most frequently used11,12,13,14,15. The fluid-filled systems are prone to developing air bubbles in the line, resulting in false ICP readings. Solid state probes avoid this problem (Figure 1). An additional problem is fitting catheters under the skull or into the ventricles without causing any brain injury that might alter the experimental outcomes. Therefore, we have developed a method that places an ICP catheter contiguous with the epidural space, but avoids the need to insert it between skull and brain. 
An optic fibre pressure catheter (420LP, SAMBA Sensors, Sweden) was used to measure ICP at the epidural location because the location of the pressure sensor (at the very tip of the catheter) was found to produce a high fidelity ICP signal in this model. There are other manufacturers of similar optic fibre technologies13 that may be used with our methodology. Alternative solid state catheters, which have the pressure sensor located at the side of the catheter tip, would not be appropriate for this model as the signal would be dampened by the presence of the monitoring screw. 
Here, we present a relatively simple and accurate method to measure ICP. This method can be used across a wide range of ICP related animal models.

A novel technique to record the pressures within the skull is described. The minimally invasive method uses a fibre-optic pressure sensing system to accurately measure intracranial pressure (ICP) in anaesthetized rats without causing significant brain trauma. The technique may be used in a wide range of experimental models.

Epidurale Intrakranielle Druckmessung in Ratten mit einem LWL-Druckaufnehmer

Elevated intracranial pressure (ICP) is a significant problem in several forms of ischemic brain injury including stroke, traumatic brain injury and ...

Forschung

Medizin

Surgical Procedures for a Rat Model of Partial Orthotopic Liver Transplantation with Hepatic Arterial Reconstruction

Orthotopic liver transplantation (OLT) in rats using a whole or partial graft is an indispensable experimental model for transplantation research, such as studies on graft preservation and ischemia-reperfusion injury 1,2, immunological responses 3,4, hemodynamics 5,6, and small-for-size syndrome 7. The rat OLT is among the most difficult animal models in experimental surgery and demands advanced microsurgical skills that take a long time to learn. Consequently, the use of this model has been limited. Since the reliability and reproducibility of results are key components of the experiments in which such complex animal models are used, it is essential for surgeons who are involved in rat OLT to be trained in well-standardized and sophisticated procedures for this model.
While various techniques and modifications of OLT in rats have been reported 8 since the first model was described by Lee et al. 9 in 1973, the elimination of the hepatic arterial reconstruction 10 and the introduction of the cuff anastomosis technique by Kamada et al. 11 were a major advancement in this model, because they simplified the reconstruction procedures to a great degree. In the model by Kamada et al., the hepatic rearterialization was also eliminated. Since rats could survive without hepatic arterial flow after liver transplantation, there was considerable controversy over the value of hepatic arterialization. However, the physiological superiority of the arterialized model has been increasingly acknowledged, especially in terms of preserving the bile duct system 8,12 and the liver integrity 8,13,14.
In this article, we present detailed surgical procedures for a rat model of OLT with hepatic arterial reconstruction using a 50% partial graft after ex vivo liver resection. The reconstruction procedures for each vessel and the bile duct are performed by the following methods: a 7-0 polypropylene continuous suture for the supra- and infrahepatic vena cava; a cuff technique for the portal vein; and a stent technique for the hepatic artery and the bile duct.

Orthotopic liver transplantation in rats is an indispensable experimental model for biomedical research. Here we present our surgical procedures for orthotopic rat liver transplantation with hepatic arterial reconstruction using a 50% partial graft.

Chirurgische Verfahren für eine Ratte Modell Teilweise Lebertransplantation mit arteriellen Rekonstruktion

Orthotopic liver transplantation (OLT) in rats using a whole or partial graft is an indispensable experimental model for transplantation research, such as ...

A Preclinical Murine Model of Hepatic Metastases

Numerous murine models have been developed to study human cancers and advance the understanding of cancer treatment and development. Here, a preclinical, murine pancreatic tumor model of hepatic metastases via a hemispleen injection of syngeneic murine pancreatic tumor cells is described. This model mimics many of the clinical conditions in patients with metastatic disease to the liver. Mice consistently develop metastases in the liver allowing for investigation of the metastatic process, experimental therapy testing, and tumor immunology research.

A preclinical, murine model of hepatic metastases performed via a hemispleen injection technique.

Einer präklinischen Mausmodell der Lebermetastasen

Numerous murine models have been developed to study human cancers and advance the understanding of cancer treatment and development. Here, a preclinical, ...

Monitoring of Systemic and Hepatic Hemodynamic Parameters in Mice

The use of mouse models in experimental research is of enormous importance for the study of hepatic physiology and pathophysiological disturbances. However, due to the small size of the mouse, technical details of the intraoperative monitoring procedure suitable for the mouse were rarely described. Previously we have reported a monitoring procedure to obtain hemodynamic parameters for rats. Now, we adapted the procedure to acquire systemic and hepatic hemodynamic parameters in mice, a species ten-fold smaller than rats. This film demonstrates the instrumentation of the animals as well as the data acquisition process needed to assess systemic and hepatic hemodynamics in mice. Vital parameters, including body temperature, respiratory&#160;rate&#160;and heart&#160;rate were recorded throughout the whole procedure. Systemic hemodynamic parameters consist of carotid artery pressure (CAP) and central venous pressure (CVP). Hepatic perfusion parameters include portal vein pressure (PVP), portal flow rate as well as the flow rate of the common hepatic artery (table 1). Instrumentation and data acquisition to record the normal values was completed within 1.5 h. Systemic and hepatic hemodynamic parameters remained within normal ranges during this procedure.
This procedure is challenging but feasible. We have already applied this procedure to assess hepatic hemodynamics in normal mice as well as during 70% partial hepatectomy and in liver lobe clamping experiments. Mean PVP after resection (n= 20), was 11.41&#177;2.94 cmH2O which was significantly higher (P&#60;0.05) than before resection (6.87&#177;2.39 cmH2O). The results of liver lobe clamping experiment indicated that this monitoring procedure is sensitive and suitable for detecting small changes in portal pressure and portal flow rate. In conclusion, this procedure is reliable in the hands of an experienced micro-surgeon but should be limited to experiments where mice are absolutely needed.

This film demonstrates how to acquire systemic and hepatic hemodynamics in mice. The whole monitoring includes acquisition of vital parameters, systemic blood pressure, central venous pressure, common hepatic artery flow rate, and portal vein pressure as well as the portal flow rate in mice.

Überwachung der System und Leber hämodynamischen Parameter in Mäuse

The use of mouse models in experimental research is of enormous importance for the study of hepatic physiology and pathophysiological disturbances. ...

Measurement of the Pressure-volume Curve in Mouse Lungs

In recent decades the mouse has become the primary animal model of a variety of lung diseases. In models of emphysema or fibrosis, the essential phenotypic changes are best assessed by measurement of the changes in lung elasticity. To best understand specific mechanisms underlying such pathologies in mice, it is essential to make functional measurements that can reflect the developing pathology. Although there are many ways to measure elasticity, the classical method is that of the total lung pressure-volume (PV) curve done over the whole range of lung volumes. This measurement has been made on adult lungs from nearly all mammalian species dating back almost 100 years, and such PV curves also played a major role in the discovery and understanding of the function of pulmonary surfactant in fetal lung development. Unfortunately, such total PV curves have not been widely reported in the mouse, despite the fact that they can provide useful information on the macroscopic effects of structural changes in the lung. Although partial PV curves measuring just the changes in lung volume are sometimes reported, without a measure of absolute volume, the nonlinear nature of the total PV curve makes these partial ones very difficult to interpret. In the present study, we describe a standardized way to measure the total PV curve. We have then tested the ability of these curves to detect changes in mouse lung structure in two common lung pathologies, emphysema and fibrosis. Results showed significant changes in several variables consistent with expected structural changes with these pathologies. This measurement of the lung PV curve in mice thus provides a straightforward means to monitor the progression of the pathophysiologic changes over time and the potential effect of therapeutic procedures.

Here we present a protocol to simply and reliably measure the lung pressure-volume curve in mice, showing that it is sufficiently sensitive to detect phenotypic parenchymal changes in two common lung pathologies, pulmonary fibrosis and emphysema. This metric provides a means to quantify the lung&#8217;s structural changes with developing pathology.

Die Messung der Druck-Volumen-Kurve in der Mäuselunge

In recent decades the mouse has become the primary animal model of a variety of lung diseases. In models of emphysema or fibrosis, the essential ...

Isolated Hepatic Perfusion as a Treatment for Liver Metastases of Uveal Melanoma

Isolated hepatic perfusion (IHP) is a procedure where the liver is surgically isolated and perfused with a high concentration of the chemotherapeutic agent melphalan. Briefly, the procedure starts with the setup of a percutaneous veno-venous bypass from the femoral vein to the external jugular vein. Via a laparotomy, catheters are then inserted into the proper hepatic artery and the caval vein. The portal vein and the caval vein, both supra- and infrahepatically, are then clamped. The arterial and venous catheters are connected to a heart lung machine and the liver is perfused with melphalan (1 mg/kg body weight) for 60 min. This way it is possible to locally perfuse the liver with a high dose of a chemotherapeutic agent, without leakage to the systemic circulation.
In previous studies including patients with isolated liver metastases of uveal melanoma, an overall response rate of 33-100% and a median survival between 9 and 13 months, have been reported. The aim of this protocol is to give a clear description of how to perform the procedure and to discuss IHP as a treatment option for liver metastases of uveal melanoma.

Here, we present a protocol how to perform an isolated liver perfusion (IHP) with melphalan and we also discuss IHP as a treatment option for liver metastases of uveal melanoma.

Isolierte Leberperfusion als Behandlung für Lebermetastasen von Aderhautmelanom

Isolated hepatic perfusion (IHP) is a procedure where the liver is surgically isolated and perfused with a high concentration of the chemotherapeutic ...

Generation of a Humanized Mouse Liver Using Human Hepatic Stem Cells

A novel animal model involving chimeric mice with humanized livers established via human hepatocyte transplantation has been developed. These mice, in which the liver has been repopulated with functional human hepatocytes, could serve as a useful tool for investigating human hepatic cell biology, drug metabolism, and other preclinical applications. One of the key factors required for successful transplantation of human hepatocytes into mice is the elimination of the endogenous hepatocytes to prevent competition with the human cells and provide a suitable space and microenvironment for promoting human donor cell expansion and differentiation. To date, two major liver injury mouse models utilizing fumarylacetoacetate hydrolase (Fah) and uroplasminogen activator (uPA) mice have been established. However, Fah mice are used mainly with mature hepatocytes and the application of the uPA model is limited by decreased breeding. To overcome these limitations, Alb-toxin receptor mediated cell knockout (TRECK)/SCID mice were used for in vivo differentiation of immature human hepatocytes and humanized liver generation. Human hepatic stem cells (HpSCs) successfully repopulated the livers of Alb-TRECK/SCID mice that had developed lethal fulminant hepatic failure following diphtheria toxin (DT) treatment. This model of a humanized liver in Alb-TRECK/SCID mice will have functional applications in studies involving drug metabolism and drug-drug interactions and will promote other in vivo and in vitro studies.

Here, we present a novel humanized mouse liver model generated in Alb-toxin receptor mediated cell knockout (TRECK)/SCID mice following the transplantation of immature and expandable human hepatic stem cells.

Erzeugung eines humanisierten Maus-Leber unter Einsatz von menschlichem Leberstammzellen

A novel animal model involving chimeric mice with humanized livers established via human hepatocyte transplantation has been developed. These mice, in ...

Method of Direct Segmental Intra-hepatic Delivery Using a Rat Liver Hilar Clamp Model

Major hepatic surgery with inflow occlusion, and liver transplantation, necessitate a period of warm ischemia, and a period of reperfusion leading to ischemia/reperfusion (I/R) injury with myriad negative consequences. Potential I/R injury in marginal organs destined for liver transplantation contributes to the current donor shortage secondary to a decreased organ utilization rate. A significant need exists to explore hepatic I/R injury in order to mediate its impact on graft function in transplantation. Rat liver hilar clamp models are used to investigate the impact of different molecules on hepatic I/R injury. Depending on the model, these molecules have been delivered using inhalation, epidural infusion, intraperitoneal injection, intravenous administration or injection into the peripheral superior mesenteric vein. A rat liver hilar clamp model has been developed for use in studying the impact of pharmacologic molecules in ameliorating I/R injury. The described model for rat liver hilar clamp includes direct cannulation of the portal supply to the ischemic hepatic segment via a side branch of the portal vein, allowing for direct segmental hepatic delivery. Our approach is to induce ischemia in the left lateral and median lobes for 60 min, during which time the substance under study is infused. In this case, pegylated-superoxide dismutase (PEG-SOD), a free radical scavenger, is infused directly into the ischemic segment. This series of experiments demonstrates that infusion of PEG-SOD is protective against hepatic I/R injury. Advantages of this approach include direct injection of the molecule into the ischemic segment with consequent decrease in volume of distribution and reduction in systemic side effects.

A unique rat liver hilar clamp model was developed for studying the impact of pharmacologic molecules in ameliorating ischemia-reperfusion injury. This model includes direct cannulation of the portal supply to the ischemic liver segment via a branch of the portal vein, allowing for direct hepatic delivery.

Methode der direkten segmentale Intra-Leber-Lieferung Mit einer Rattenleber Hilar Clamp Modell

Major hepatic surgery with inflow occlusion, and liver transplantation, necessitate a period of warm ischemia, and a period of reperfusion leading to ...

Simultaneous Electrocardiography Recording and Invasive Blood Pressure Measurement in Rats

For studies related to cardiovascular physiology or pathophysiology, blood pressure (BP) and electrocardiography are basic observational parameters. Research focusing on cardiovascular disease models, potential cardiovascular therapeutic targets or pharmaceutical agents requires assessment of systemic arterial pressure and heart rhythm changes. In situations where radio telemetry systems are not available or affordable, the technique of femoral artery cannulation is an alternative way to obtain intra-arterial pressure waveform recordings and systemic BP measurements. This technique is economical and can be performed with standard equipment in animal facilities. However, invasive arterial pressure recording requires cannulation of small arteries, which can be a challenging surgical skill. Here, we present step-by-step protocols for femoral artery cannulation procedures. Key procedures include the calibration of the data acquisition system, tissue dissection and femoral artery cannulation, and setup of the arterial cannulation system for pressure recording. Surface electrocardiography recording procedures are also included. We also present examples of BP recordings from normotensive and hypertensive rats. This protocol allows reliable direct recordings of systemic BP with simultaneous electrocardiography.

Here, we describe a setup for simultaneous recording of electrocardiography and intra-arterial blood pressure (BP) in experimental rats, which can be done with standard equipment in animal facilities and can be applied to physiological or pharmacological studies to investigate pathogenic or therapeutic mechanisms in cardiovascular medicine.

Gleichzeitige Elektrokardiographie Aufnahme und Invasive Blut Druckmessung bei Ratten

For studies related to cardiovascular physiology or pathophysiology, blood pressure (BP) and electrocardiography are basic observational parameters. ...

Measurement of Natural Killer Cell-Mediated Cytotoxicity and Migration in the Context of Hepatic Tumor Cells

Natural killer (NK) cells are a subset of the cytotoxic lymphocyte population of the innate immune system and participate as a first line of defense by clearing pathogen-infected, malignant, and stressed cells. The ability of NK cells to eradicate cancer cells makes them an important tool in the fight against cancer. Several new immune-based therapies are under investigation for cancer treatment which rely either on enhancing NK cell activity or increasing the sensitivity of cancer cells to NK cell-mediated eradication. However, to effectively develop these therapeutic approaches, cost-effective in vitro assays to monitor NK cell-mediated cytotoxicity and migration are also needed. Here, we present two in vitro protocols that can reliably and reproducibly monitor the effect of NK-cell cytotoxicity on cancer cells (or other target cells). These protocols are non-radioactivity-based, simple to set up, and can be scaled up for high-throughput screening. We also present a flow cytometry-based protocol to quantitatively monitor NK cell migration, which can also be scaled up for high-throughput screening. Collectively, these three protocols can be used to monitor key aspects of NK cell activity that are necessary for the cells&#39; ability to eradicate dysfunctional target cells.

Evasion of natural killer (NK) cell-mediated eradication by cancer cells is important for cancer initiation and progression. Here, we present two non-radioactivity-based protocols to evaluate NK cell-mediated cytotoxicity toward hepatic tumor cells. Additionally, a third protocol is presented to analyze NK cell migration.

Messung der natürlichen Killerzell-vermittelten Zytotoxizität und Migration im Kontext von leberassoziierten Tumorzellen

Natural killer (NK) cells are a subset of the cytotoxic lymphocyte population of the innate immune system and participate as a first line of defense by ...