Retzius-schonende robotergestützte radikale Prostatektomie

Die roboterassistierte Retzius-schonende radikale Prostatektomie ist eine Technik, die es ermöglicht, die Harnkontinenz zu erhalten oder die Wiederherstellung der Harnkontinenz bei der Mehrheit der Patienten zu erleichtern. Die Patienten müssen über das Risiko einer positiven Operationsmarge aufgeklärt werden.

Die Technik der Retzius-schonenden roboterassistierten radikalen Prostatektomie (RS-RARP) und erste Erfahrungen damit an einem einzigen Zentrum werden vermittelt. Die Technik wird Schritt für Schritt beschrieben und durch ein Video weiter veranschaulicht, um die Reproduzierbarkeit zu verbessern. Frühe onkologische und funktionelle Ergebnisse wurden ausgewertet. Insgesamt wurden 77 Patienten mit einer medianen Nachbeobachtungszeit von 11 Monaten eingeschlossen (Bereich: 3-21 Monate). Einundfünfzig Prozent der Patienten hatten lokalen Hochrisiko- oder lokal fortgeschrittenen Prostatakrebs. Es gab keine intraoperativen Komplikationen, und alle hochgradigen Komplikationen (2,6%) standen im Zusammenhang mit einer Beckenlymphknotendissektion, die gleichzeitig mit RS-RARP durchgeführt wurde. Die mediane Operationszeit betrug 160 min (Bereich: 122-265 min) und der mediane Krankenhausaufenthalt 3 (Bereich: 3-8) Tage. Eine positive chirurgische Marge wurde bei 42,9% berichtet. Das einjährige biochemische rezidivfreie Überleben betrug 90,1%. Nach 6 Monaten waren alle Patienten sozial kontinent und nach 1 Jahr waren 94,3% vollständig kontinent. Von sexuell aktiven Patienten, die sich zumindest einseitig nervenschonend unterzogen, konnten 43,3% Geschlechtsverkehr haben. Diese Serie unterstreicht die chirurgische Sicherheit der Durchführung von RS-RARP durch eine standardisierte Technik und bestätigt den positiven Effekt auf die frühe Rückkehr der Kontinenz. Der Patient muss über das Risiko einer positiven Operationsmarge informiert werden.

Um lokalisierte und ausgewählte Fälle von lokal fortgeschrittenem Prostatakrebs zu heilen, ist die radikale Prostatektomie eine der empfohlenen Behandlungsoptionen¹. Minimalinvasive Techniken (konventionelle Laparoskopie und roboterassistierte Laparoskopie) haben den Vorteil, Blutverlust, postoperative Schmerzen und Dauer des Krankenhausaufenthalts im Vergleich zur offenen radikalen Prostatektomie zu senken ^2,3. Unter den minimalinvasiven Techniken kombiniert die roboterassistierte Chirurgie die Vorteile der minimal-invasiven Chirurgie mit erhöhter Geschicklichkeit und Bewegungsfreiheit der chirurgischen Instrumente und mit 3-dimensionalem perioperativem Sehen. In gut ausgestatteten Ländern ist die robotergestützte radikale Prostatektomie (RARP) zum vorherrschenden Modus für die Durchführung einer radikalen Prostatektomie^{geworden 4}.

Harninkontinenz, vorübergehend oder endgültig, ist eine häufige Nebenwirkung der radikalen Prostatektomie, unabhängig von der Art und Weise, in der sie durchgeführt wurde⁵. Bei offenem (abdominalem), laparoskopischem und "Standard" anteriorem RARP (SA-RARP) wird die radikale Prostatektomie durch einen anterioren Zugang durchgeführt, bei dem der retropubische (Retzius') Raum geöffnet wird⁶. Dank der erhöhten Geschicklichkeit, die mit RARP verbunden ist, ist ein alternativer anatomischer Ansatz möglich, bei dem die Prostata durch den rektovesikalen Beutel oder Douglas-Beutel reseziert wird, wie erstmals von Galfano et ^al.7 beschrieben. Dieser posteriore Ansatz lässt den Retzius-Raum intakt ("Retzius-sparing RARP"; RS-RARP). Der Hauptvorteil von RS-RARP scheint eine höhere und schnellere Erholung der Harnkontinenz^{zu sein 8}. Diese Studie zielt darauf ab, detailliert (wie vom Pasadena-Konsensgremium⁹ vorgeschlagen) die Schritte von RS-RARP zu beschreiben, die durch audiovisuelles Material unterstützt werden, und über die frühen funktionellen und onkologischen Ergebnisse der ersten Fälle in einem einzigen Zentrum zu berichten.

Diese Studie wurde der lokalen Ethikkommission des Universitätsklinikums Gent vorgelegt und die institutionelle Genehmigung erteilt (EC UZG 2019/1506). Die Studie wurde im belgischen Studienregister unter der Referenznummer B670201941650 registriert. Alle Patienten gaben eine schriftliche Einwilligungserklärung.

1. Patientenvorbereitung und -lagerung

1. Präparat
   1. Befolgen Sie die zeitgenössischen international anerkannten Richtlinien, um Prostatakrebs zu diagnostizieren und die Indikation für eine radikale Prostatektomie¹ zu setzen. Verwenden Sie die multiparametrische MRT für das lokale Staging, da dies wichtige Informationen über das Prostatavolumen, die begleitende Prostatavergrößerung und den Medianlappen sowie die Lage und Ausdehnung des Tumors liefert. Dies hilft bei der Entscheidung, ob nervenschonend und/oder blasenhalsschonend¹⁰ durchgeführt werden soll. Stellen Sie sicher, dass diese Bildgebung zum Zeitpunkt der Operation verfügbar ist.
   2. Bieten Sie RS-RARP Patienten mit lokalem oder lokal fortgeschrittenem Prostatakrebs und einer Lebenserwartung >10 Jahren an. Besprechen Sie alternative Behandlungsmöglichkeiten wie aktive Überwachung, andere Modalitäten der radikalen Prostatektomie und gegebenenfalls Bestrahlung. Bieten Sie Patienten mit metastasierendem Prostatakrebs keine RS-RARP an.
   3. Schließen Sie Erkrankungen, die eine Kontraindikation für die Roboterchirurgie in steiler Trendelenburg-Position sind, durch präoperative anästhesiologische Untersuchung aus. Wenn diese medizinischen Bedingungen vorliegen, behandeln Sie sie zuerst (wenn möglich) oder besprechen Sie eine alternative Behandlung mit dem Patienten. Beziehen Sie die Art und das Screening des Blutes des Patienten in die präoperative Beurteilung ein, falls in seltenen Fällen eine Bluttransfusion erforderlich ist.
   4. Natriumlaurylsulfoacetat-Sorbitol-Natriumcitratedihydrat-Clysma 4-8 h vor der Operation verabreichen, um das Rektum zu reinigen. Lassen Sie die Nahrungsaufnahme und die Aufnahme von klaren Flüssigkeiten bis 6 h bzw. 4 h vor der Induktion zu.
   5. Führen Sie eine Vollnarkose mit endotrachealer Intubation durch. Verabreichen Sie eine prophylaktische Einzelaufnahme von Cefazolin 2g bei der Induktion.
   6. Führen Sie eine großkalibrige periphere intravenöse Leitung und eine arterielle Leitung ein, um den Zugang und die Überwachung des Kreislaufsystems zu gewährleisten. Verwenden Sie Pulsoxymetrie und 4-Kanal-Herzüberwachung während des gesamten Verfahrens.
2. Positionierung
   1. Legen Sie den Patienten in Rückenlage. Platzieren und sichern Sie die Arme entlang des Körpers des Patienten und sichern Sie die Beine durch einen Gurt auf Höhe der Knie. Sichern Sie alle Kompressionspunkte mit Gelpads.
      HINWEIS: Der Patient trägt abschreckende Thromboembolienstrümpfe.
   2. Tragen Sie Schulterstützen an, um ein Verschieben aufgrund der steilen Trendelenburg-Position zu vermeiden. Befestigen Sie den Brustkorb des Patienten mit Klebeband (7,5 cm Breite) am Tisch, um eine weitere Verschiebung zu verhindern. Decken Sie den Patienten mit einer Brustwärmedecke ab.
   3. Desinfizieren Sie das Operationsfeld mit povidon-jodalkoholischer Lösung oder alternativ mit Chlorhexidin bei Jodallergie. Schließen Sie den vorderen Bauch, die Leisten und die Genitalien in das chirurgische Feld ein. Befestigen Sie nach der Desinfektion sterile Vorhänge an den Feldrändern.
   4. Legen Sie einen 16 F Hydrogel-beschichteten transurethralen Latexkatheter ein, um die Harndrainage und Blasenentleerung zum Zeitpunkt des Trokareinführens sicherzustellen. Stellen Sie sicher, dass Sie einen einfachen Zugang zum transurethralen Katheter haben, da er später während des Eingriffs bei der Identifizierung der Harnröhre hilft.

2. Andocken des Robotersystems

1. Decken Sie die Roboterarme des Patientenwagens mit sterilen Abdecktüchern ab, da sie später mit dem Operationsfeld in Kontakt kommen. Verwenden Sie eine 30°-Kamera.
   HINWEIS: Für diesen Vorgang wird das Da Vinci Xi-System verwendet (Abbildung 1). Dieses System besteht aus drei grundlegenden Teilen: einer Chirurgenkonsole, die in einiger Entfernung vom Operationstisch platziert wird; ein Patientenwagen mit vier Roboterarmen, die an die Trokare angedockt werden, und ein Sichtwagen mit dem Monitor für die Schrubbkrankenschwester und -assistentin, dem Elektrokautersystem und dem CO 2-Insufflator neben dem Patienten.
2. Trokareinsatz
   1. Einsetzen des Kameratrokars
      1. Machen Sie einen Hautschnitt längs über 2-2,5 cm ca. 1 cm über dem Nabel. Sezieren Sie das Unterhautfettgewebe stumpf, bis die Rektusfaszie identifiziert ist.
      2. Die Rektusfaszie längs einschneiden und resorbierbare Polyglactin-1-Stay-Nähte an der Faszie beidseitig platzieren.
      3. Öffnen Sie das Bauchfell mit einer Schere. Stellen Sie durch digitale Palpation mit dem Zeigefinger sicher, dass kein Kontakt des Darms zu dieser Öffnung kommt.
      4. Führen Sie einen 8-mm-Roboterkameratrokar mit Hasson-Kegel in die Peritonealhöhle ein. Befestigen Sie die Klemmen der Zapfen an den Stütznähten an der Faszie.
   2. Befestigen Sie den Kameratrokar am CO₂ Insufflator und blasen Sie ihn auf 12-15 mmHg Druck auf. Bringen Sie den Patienten in die 30-35° Trendelenburg-Position, um das kleine Becken aus dem Dünndarm zu befreien. Stellen Sie sicher, dass es bei der steilen Trendelenburg-Positionierung zu keiner Verschiebung des Körpers kommt.
   3. Platzieren Sie auf der horizontalen Ebene des Kameratrokars zwei bzw. einen 8-mm-Trokar für die Roboterinstrumente auf der linken und rechten Seite des Kameratrokars mit 6-8 cm Abstand zwischen den Robotertrokaren. Stellen Sie alle Trokare mit der Kamera unter direkte Sicht. Verwenden Sie den stumpfen Spitzenobturator, um die Trokare zu platzieren.
   4. Platzieren Sie einen 5-mm-Assistenztrokar 5 cm kranial zur Mittellinie zwischen dem Kameratrokar und dem rechten Robotertrokar. Platzieren Sie einen 12-mm-Assistenztrokar 3 cm über der rechten Spina iliaca anterior superior.
      HINWEIS: Der Assistent befindet sich auf der rechten Seite des Patienten, während die Peeling-Schwester auf der linken Seite des Patienten ist.
   5. Trennen Sie das Insufflationskabel am Kameratrokar und verbinden Sie es mit dem 12-mm-Hilfstrokar.
3. Andocken des Patientenwagens und Einsetzen von Roboterinstrumenten
   1. Bewegen Sie den Patientenwagen auf die rechte Seite des Patienten, bis der dritte Arm mit dem Kameratrokar verbunden werden kann. Optimieren Sie die Positionierung des Patientenwagens weiter durch die automatische Anwendung des Systems. Verbinden Sie die drei anderen 8-mm-Trokare mit mindestens 10 cm Abstand zwischen den Armen, um Kollisionen bei operativen Bewegungen zu vermeiden.
   2. Verwenden Sie als Roboterinstrumente eine monopolar gebogene Schere, eine fenestrierte bipolare Pinzette, eine Cadiere-Pinzette und einen großen Nadeltreiber. Platzieren Sie zu Beginn der Operation die monopolare Schere im rechten Robotertrokar, die bipolare fenestrierte Pinzette im medialen linken Robotertrokar und die Cadière-Pinzette im seitlichen linken Robotertrokar.
   3. Kontrollieren Sie das Einführen von Roboterinstrumenten durch eine direkte Sicht, um Perforationen von Eingeweiden, omentalen Adhäsionen oder vaskulären Strukturen zu vermeiden.
   4. Verwenden Sie als Hilfsinstrumente eine laparoskopische Saug-Bewässerungsvorrichtung im 5-mm-Assistenztrokar und einen laparoskopischen Greifer im 12-mm-Hilfstrokar. Nehmen Sie an der Chirurgenkonsole Platz, um den robotergestützten Teil der Operation zu starten.
      HINWEIS: Diese laparoskopischen Instrumente werden vom Assistenten gehandhabt und sind nicht mit Roboterarmen verbunden.

Abbildung 1: Der Patientenwagen mit 4 Roboterarmen. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

3. Dissektion der Samenbläschen

1. Zugang zum kleinen Becken
   1. Führen Sie eine Adhäsiolyse durch, indem Sie alle Adhäsionen lösen, die den einfachen Zugang zum kleinen Becken und zum rektovesikalen Beutel behindern. Führen Sie diese Adhäsiolyse durch, wenn die Linse um 30° nach unten gedreht ist.
   2. Erleichtern Sie den Zugang zum rektovesikaalen Beutel (oder Douglas'), indem Sie die Blase mit der Cadière-Pinzette nach oben drücken und das Rektum mit der Saugspülvorrichtung nach unten drücken.
2. Zugang zu den Samenbläschen
   1. Schneiden Sie das Peritoneum über dem Vas deferens auf beiden Seiten ein und setzen Sie medial fort, bis diese Einschnitte einander erreichen.
      HINWEIS: Der Vas deferens ist am leichtesten zu identifizieren, wenn er die äußeren Beckengefäße kreuzt, insbesondere bei übergewichtigen Männern.
   2. Am seitlichen Rand des Einschnitts den Samenleiter umlaufend sezieren und durchqueren. Sezieren Sie den Vas deferens medial, bis die Spitze des Samenbläschens erreicht ist.
3. Dissektion der Samenbläschen
   1. Ziehen Sie die Faszie der Denonvilliers medial vom Samenleiter ab, falls es keine Hinweise auf eine Samenbläscheninvasion gibt. Bei Verdacht auf Samenbläscheninvasion schneiden Sie die Faszie der Denonvilliers 1-2 mm unter dem unteren Rand des Samenbläschens ein, um einen sicheren chirurgischen Rand zu gewährleisten.
   2. Sichern Sie die Gefäße, in die sie an der Spitze und der lateralen Oberfläche des Samenbläschens eintreten, durch bipolare Blutstillung oder mit 5 mm Metallclips und transektieren Sie sie. Setzen Sie diese Dissektion fort, bis die Basis der Prostata erreicht ist. Führen Sie das gleiche Verfahren auf der gegenüberliegenden Seite durch.
      HINWEIS: Die erektilen Nerven befinden sich nahe der Spitze und der lateralen Oberfläche der Samenbläschen und eine monopolare Koagulation sollte vermieden werden, falls eine nervenschonende Behandlung versucht wird.

4. Posterolaterale Dissektion der Prostata

1. Laterale Dissektion der Prostata
   1. Ziehen Sie das Samenbläschen medial medial mit der Cadière-Pinzette für die rechte Seite und mit dem laparoskopischen Greifer für die linke Seite zurück. Dies ermöglicht die Visualisierung des Fettgewebes in einem Dreieck zwischen der Basis des Samenbläschens und der Region seitlich zur Basis der Prostata.
      HINWEIS: Dieses Dreieck befindet sich direkt über den erektilen Nerven und dem Prostatastiel.
   2. Führen Sie eine stumpfe Dissektion in diesem Fettgewebe entlang der lateralen Oberfläche der Prostata durch, bis die Reflexion der endopelvinen Faszie auftritt. Führen Sie die Blutstillung durch die bipolare Pinzette durch, da der monopolare Strom die erektilen Nerven schädigen könnte.
2. Suspension des Peritoneums
   1. Erleichtern Sie den Zugang zur Prostata und zum Blasenhals durch zwei Aufhängungsnähte durch den oberen Teil des Peritonealschnitts.
   2. Führen Sie den großen Nadeltreiber in den rechten Roboterarm ein. Platzieren Sie eine gerade Nadel mit einer nicht resorbierbaren Naht durch die Bauchdecke 2-3 cm über dem Schambein direkt medial vom medialen Nabelband.
   3. Perforieren Sie den oberen Teil des Peritonealschnitts und das darunter liegende Fettgewebe mit der geraden Nadel. Bringen Sie die Nadel wieder außerhalb des Körpers in die Nähe des Einführungstraktes. Halten Sie diesen Aufhängestich mit einer Moskitoklemme außerhalb des Bauches unter Spannung. Machen Sie dasselbe auf der kontralateralen Seite.
3. Hintere Dissektion der Prostata
   1. Entfernen Sie den Nadeltreiber und bringen Sie die gebogene Schere im rechten Roboterarm zurück. Ziehen Sie die Samenbläschen mit der Cadière-Pinzette und dem laparoskopischen Assistenzgreifer für die linke bzw. rechte Seite nach oben und leicht seitlich zurück, um die Faszie der Denonvilliers unter Spannung zu bringen.
   2. Umgang mit erektilen Nerven.
      1. Bilateraler nervenschonender Ansatz: Entwickeln Sie eine Ebene durch stumpfe Dissektion zwischen der Prostatafaszie und der Denonvilliers-Faszie bis zur Spitze der Prostata und lateral, bis die Prostatagefäße angetroffen werden.
      2. Nicht-nervenschonender Ansatz: Schneiden Sie die Faszie der Denonvilliers 1-2 mm unterhalb der Prostatabasis. Sezieren Sie die vordere Oberfläche des Rektums und lateral im perirektalen Fettgewebe.
      3. Einseitiger nervenschonender Ansatz: Schritt 4.3.2.1 an der Stelle der Nervenschonung und Schritt 4.3.2.2 an der Stelle der Nicht-Nervenschonung durchführen. Schneiden Sie die Faszie der Denonvilliers an der Mittellinie über der Rektalwand.
4. Hämostase des Prostatastiels und Dissektion des neurovaskulären Bündels
   1. Zugang zur rechten Seite: Fassen Sie die Prostatabasis mit der Cadière-Pinzette direkt unter der Befestigung des ipsilateralen Samenbläschens. Ziehen Sie die Prostatabasis medial und leicht nach oben zurück, um den Prostatastiel unter Spannung zu bringen.
   2. Machen Sie ein Fenster mit der monopolaren Schere im Prostatastiel und sichern Sie diesen Teil des Stiels mit einem großen Polymer-Verriegelungsclip, der durch die 12-mm-Hilfstrokare appliziert wird. Transektieren Sie diesen Teil des Stiels an der Prostataseite des Clips.
   3. Wiederholen Sie 4.4.2 (normalerweise 2-3 mal), bis der gesamte Prostatastiel gesichert ist. Halten Sie die Spannung auf dem Prostatastiel nach jedem Mal, wenn ein Teil des Pedikels transeziert wird.
   4. Wiederholen Sie Schritt 4.4.2, bis die Spitze der Prostata erreicht ist. Halten Sie bei jeder Fensterherstellung einen Sicherheitsabstand von der Prostataoberfläche.
      HINWEIS: Dadurch wird das neurovaskuläre Bündel mit den erektilen Nerven geopfert.
   5. Ziehen Sie das neurovaskuläre Bündel von der Prostatafaszie durch stumpfe Dissektion ab und halten Sie das Bündel unter leichter Spannung mit einer progressiven medialen und nach oben gerichteten Retraktion mit der Cadière-Pinzette.
   6. Sichern Sie kleine Gefäße, die mit 5 mm Metallclips an der Prostata befestigt sind, und transezieren Sie sie mit einer Schere. Fahren Sie fort, bis die Spitze der Prostata erreicht ist. Stellen Sie sicher, dass der Assistent bei Bedarf durch den 5-mm-Trokar saugt und bewässert.
   7. Zugang zur linken Seite: Schalten Sie die Cadière-Pinzette auf den medialen linksseitigen Trokar und die fenestrierte Bipolarzange auf den seitlichen linksseitigen Trokar. Ziehen Sie die Prostatabasis medial und nach oben zurück. Verwenden Sie das Endowrist des Instruments, um einen 90°-Winkel nach unten zu erzeugen, unter dem der Assistent leicht Zugang hat, um die Clips zu platzieren. Wiederholen Sie den Vorgang auf der linken Seite wie oben beschrieben (Schritte 4.4.2 bis 4.4.6).

5. Dissektion des Blasenhalses

1. Fassen Sie die Samenbläschen mit der Cadière-Pinzette und ziehen Sie sie nach unten zurück, um eine Spannung zwischen dem Blasenhals und der Prostatabasis zu erzeugen.
2. Entwickeln Sie die Ebene zwischen Blasenhals und Prostatabasis mit einer Kombination aus monopolaren Schnitten mit der Schere und stumpfer Dissektion. Bewahren Sie die kreisförmigen Muskelfasern des Blasenhalses im Falle einer Blasenhalsschonung. Bewegen Sie die Samenbläschen seitlicher, um die laterale Dissektion des Blasenhalses zu erleichtern.
3. Öffnung des Blasenhalses
   1. Schneiden Sie die Schleimhaut am hinteren Aspekt des Blasenhalses über 1 cm. Visualisieren Sie den Harnröhrenkatheter.
   2. Platzieren Sie eine resorbierbare Polyglactin 3-0-Naht am hinteren Aspekt des Blasenhalses. Entleeren Sie den Ballon des Katheters und ziehen Sie den Katheter zurück.
   3. Fassen Sie die Fixnaht mit der fenestrierten bipolaren Pinzette und bewegen Sie sich nach oben, bis der vordere Teil des Blasenhalses sichtbar wird. Schneiden Sie die Schleimhaut weiter ein und lösen Sie den Blasenhals von der Basis der Prostata.
   4. Platzieren Sie eine zweite Aufenthaltsnaht am vorderen Aspekt des Blasenhalses mit resorbierbarer Polyglactin 3-0-Naht, kurz bevor der Blasenhals vollständig gelöst ist.
      HINWEIS: Diese Aufenthaltsnähte erleichtern die spätere Identifizierung des Blasenhalses für die vesico-urethrale Anastomose.

6. Dissektion der vorderen und Prostataspitze

1. Frontale Dissektion
   1. Setzen Sie die leichte Aufwärtsspannung an der Bleibnaht am hinteren Aspekt der Blase mit der fenestrierten bipolaren Pinzette fort. Setzen Sie die Cadière-Pinzette in die Prostata-Harnröhre und wenden Sie eine Traktion nach unten an, um eine Spannung an der vorderen Oberfläche der Prostata zu erzeugen.
   2. Folgen Sie der vorderen Oberfläche der Prostata mit einer Kombination aus stumpfer Dissektion und monopolarer Inzision, die den Santorini-Plexus, die puboprostatischen Bänder und den Retzius-Raum schont. Bewegen Sie die Cadière-Pinzette seitlich, um die anterolaterale Dissektion zu erleichtern.
2. Prostata-Apex-Dissektion
   1. Identifizieren Sie die membranöse Harnröhre, indem Sie den Harnröhrenkatheter mit der Cadiere-Pinzette greifen.
   2. Schneiden Sie die kreisförmigen Fasern der Harnröhre 1-2 mm kaudal bis zur Spitze der Prostata. Drücken Sie die kreisförmigen Fasern in Richtung der Spitze der Prostata, um die innere Längsschicht der Harnröhre (den sogenannten Lissosphinkter) freizulegen. Transektieren Sie diese innere Schicht so nah wie möglich an der Prostata, um den Lisosphinkter maximal zu erhalten.
   3. Schneiden Sie alle Anhaftungen dorsal an die membranöse Harnröhre, bis die Prostata vollständig vom umgebenden Gewebe befreit ist. Führen Sie einen Endobeutel durch den 12-mm-Assistenztrokar ein, um die Prostata (und Samenbläschen) einzusetzen. Schließen Sie den Endobag und lassen Sie ihn geschlossen in der rechten Fossa iliaca liegen.

7. Vesico-urethrale Anastomose

1. Platzieren Sie den großen Nadeltreiber im rechten Robotertrokar und die Cadière-Pinzette bzw. die fenestierte bipolare Pinzette im medialen und lateralen linken Robotertrokar. Verwenden Sie die fenestrierte bipolare Pinzette, um die Blase sanft in Richtung Harnröhre zu drücken, um die Spannung an der Anastomose zu reduzieren.
2. Vernähen der vesico-urethralen Anastomose
   1. Platzieren Sie die erste Naht des ersten resorbierbaren Stacheldrahtes (3-0, 23 cm lang) außerhalb rechts von der 12-Uhr-Position am Blasenhals. Ziehen Sie an der vorderen Strebennaht, die in Schritt 5.3.4 platziert wurde, um den Blasenhals und die Schleimhaut der Blase zu identifizieren.
      1. Legen Sie die Naht von innen nach außen auf die Harnröhre, ebenfalls leicht seitlich rechts von der 12-Uhr-Position. Identifizieren Sie die Harnröhre, indem Sie die Spitze des Harnröhrenkatheters in die membranöse Harnröhre bewegen.
   2. Platzieren Sie die erste Naht des zweiten resorbierbaren Stacheldrahtes (3-0, 23 cm lang) außerhalb links von der 12-Uhr-Position am Blasenhals und von innen nach außen auf der Harnröhre an der gleichen Position.
   3. Für die hintere Naht auf der linken Seite nähert sich die Blasenschleimhaut gegen die Harnröhrenschleimhaut durch progressive Traktion an beiden Enden der Stacheldrähte an. Wiederholen Sie die Naht mit dem zweiten Stacheldraht nach außen - nach innen am Blasenhals und von innen nach außen an der Harnröhre zweimal, wobei die 9-Uhr-Position erreicht ist. Nähern Sie die Blasenschleimhaut nach jeder Naht gegen die Harnröhrenschleimhaut an.
   4. Für das Nähen auf der rechten Seite führen Sie das Nähen mit dem ersten Stacheldraht aussen-innen am Blasenhals und von innen nach außen an der Harnröhre durch, bis die 6-Uhr-Position erreicht ist. Nähern Sie sich noch nicht der letzten Naht an, um Platz für die Fertigstellung der linkshändigen Seite der Anastomose zu schaffen.
   5. Für die vordere Naht auf der linken Seite setzen Sie die Anastomose auf der linken Seite von 9 Uhr bis 6 Uhr fort. Nähern Sie sich noch nicht der letzten Naht an, damit die Spitze des Katheters zwischen dem linken und rechten Stacheldraht passieren kann.
   6. Fassen Sie die Spitze des Katheters und legen Sie sie in die Blase. Den Ballon insuffieren.
   7. Ziehen Sie die letzten Nähte auf der linken und rechten Seite an, bis die Blase und die Harnröhrenschleimhaut angenähert sind. Überprüfen Sie die Wasserdichtigkeit der Anastomose durch Einträufeln von 120 ml Wasser in die Blase (Dichtheitsprüfung).
3. Entfernen Sie die Aufhängungsnähte am oberen Teil des Peritonealschnitts. Verwenden Sie die Überreste der Stacheldrähte, um den Peritonealschnitt von medial nach lateral auf beiden Seiten zu schließen. Führen Sie eine bilaterale Beckenlymphknotendissektion durch, wenn dies in den zeitgenössischen international anerkannten Richtlinien angezeigt^{ist 1}.
   HINWEIS: Es verbleibt keine chirurgische Drainage, falls keine Beckenlymphknotendissektion durchgeführt wurde.

8. Extraktion der Prostata und Verschluss der Schnitte

1. Übertragen Sie den Absaugdraht des Endobags vom rechten Robotertrokar zum Kameratrokar unter direkter Sicht.
2. Entleeren Sie den Bauch und entfernen Sie die Trokare unter direkter Sicht. Ändern Sie die Trendelenburg-Position in die neutrale Rückenlage. Schneiden Sie den supra-Nabelschnur-Hautschnitt und den Faszienschnitt weiter ein, um eine einfache Extraktion der Prostata zu ermöglichen.
   HINWEIS: Die Größe dieses Einschnitts hängt von der Größe der Prostata ab.
3. Verschließen Sie die Rectusfaszie mit einer resorbierbaren Polyglactin-1-Naht. Verschließen Sie das Unterhautgewebe am Kameratrokar und 12 mm Assistenztrokar mit resorbierbarer Polyglactin-3-0-Naht. Schließen Sie alle Hautschnitte mit Hautheftern.

9. Nachsorge

1. Bringen Sie den Patienten auf die postoperative Pflegestation und überwachen Sie ihn für 2-3 Stunden. Verlegen Sie den Patienten nach Genehmigung durch den Anästhesisten und Chirurgen auf die Krankenhausstation.
2. Lassen Sie den Patienten die Aufnahme von klaren Flüssigkeiten wieder aufnehmen. Erlauben Sie die Aufnahme von fester Nahrung und regen Sie an, während des ersten postoperativen Tages herumzulaufen. Entfernen Sie den Harnröhrenkatheter am dritten postoperativen Tag und messen Sie das Miktionsvolumen und das Restblasenvolumen. Ersetzen Sie den Katheter bei erheblichem Restvolumen und entfernen Sie ihn 1 Woche später in der Poliklinik.
3. Entlassung des Patienten am dritten postoperativen Tag. Entfernen Sie die Hauthefter zwischen dem 10. und 14. postoperativen Tag durch den Hausarzt^. Verabreichen Sie niedermolekulares Heparin subkutan bis zum 20. postoperativen Tag durch eine Krankenschwester zu Hause oder durch den Patienten selbst^.

Allen Patienten mit lokalem oder lokal fortgeschrittenem Prostatakrebs mit einer Lebenserwartung >10 Jahren und ohne anästhesiologische Kontraindikationen wurde RS-RARP als eine der Behandlungsmöglichkeiten für ihre Erkrankung angeboten. Patienten, die sich einer zytoreduktiven radikalen Prostatektomie wegen metastasierendem Prostatakrebs im Rahmen einer klinischen Studie oder einer radikalen Prostatektomie unterzogen, wurde RS-RARP nicht angeboten, und Patienten mit vorderen Tumoren wurde vorzugsweise SA-RARP angeboten. Patienten mit einer Nachbeobachtungszeit von weniger als 3 Monaten wurden ausgeschlossen. Vor der Operation hatten alle Patienten eine Messung des serumprostataspezifischen Antigens (PSA) und wurden einer MRT unterzogen. Die Biopsiegradgruppe wurde präoperativ durch histologische Untersuchung einer transrektalen oder transperinealen Prostatabiopsie beurteilt. Das klinische T-Stadium wurde durch digitale rektale Untersuchung und lokale Tumorerweiterung im MRT beurteilt. Tumorlokalisation und Prostatavolumen wurden mittels MRT ausgewertet. Die Risikogruppenschichtung erfolgte nach internationalen Richtlinien¹. Postoperative Komplikationen wurden nach der Dindo-Clavien-Klassifikation¹¹ eingestuft. Die histologische Untersuchung der radikalen Prostatektomieprobe wurde verwendet, um das pathologische T-Stadium und die Tumorränder zu beurteilen. Tumorzellen, die mit dem eingefärbten Rand in Kontakt kamen, wurden als positiver chirurgischer Rand angesehen. Während des ersten postoperativen Jahres wurden die Patienten nach 2 und 6 Wochen und 3, 6, 9 und 12 Monaten beobachtet. Danach wurden die Patienten zweimal jährlich beobachtet. Neben der Anamnese und der klinischen Untersuchung beinhaltete jeder postoperative Besuch (außer dem nach 2 Wochen) eine PSA-Messung. Biochemisches Rezidiv nach RS-RARP wurde definiert als jeder postoperative PSA > 0,2 ng/ml oder drei aufeinanderfolgende PSA-Anstiege unter 0,2 ng/ml. Ergebnisparameter, die während jedes postoperativen Besuchs ausgewertet wurden, waren biochemisches Rezidiv, Harnkontinenzstatus und Potenz. Diese Parameter wurden als radikale Prostatektomieziele ausgewählt, um die "Trifecta" zu erreichen. Dieses Trifecta besteht darin, geheilt zu werden (kein biochemisches Rezidiv), Kontinent für Urin zu sein und die Potenz^{aufrechtzuerhalten 12}. Die soziale Kontinenz wurde als maximal ein Sicherheitspolster definiert, während die vollständige Kontinenz als kein Urinverlust unter keinen Umständen definiert wurde.

Zwischen Februar 2020 und August 2021 wurden 77 Patienten mit RS-RARP von einem einzigen Chirurgen mit großer Erfahrung in SA-RARP behandelt (ca. 1.000 Fälle). Das mediane Patientenalter betrug 65 Jahre (Bereich: 45-79 Jahre) mit einem medianen serumspezifischen Prostata-Antigen (PSA) von 7,7 ng/ml (Bereich: 2,2-21,1 ng/ml). Weitere präoperative Tumormerkmale sind in Tabelle 1 zusammengefasst.

Tabelle 1: Patienten- und Tumormerkmale. Bitte klicken Sie hier, um diese Tabelle herunterzuladen.

Die Beckenlymphknotendissektion (PLND) wurde bei 30 (39%) Patienten durchgeführt, aber keiner dieser Patienten war von einer Lymphknoteninvasion betroffen. Vier (5,2%), 38 (49,4%) und 35 (45,5%) Patienten wurden keiner nervenschonenden, einseitigen nervenschonenden bzw. bilateralen nervenschonenden Behandlung unterzogen. Die mediane Betriebszeit betrug 160 min (Bereich: 122-265 min). Keiner der Patienten musste auf einen vorderen Roboter oder einen offenen Zugang umgestellt werden, und niemand erlitt eine intraoperative Komplikation. Der mediane Krankenhausaufenthalt betrug 3 Tage (Bereich: 3-8 Tage). Es gab 9 (11,9%) Patienten mit einer Komplikation Grad 1, die alle auf die Notwendigkeit eines längeren Blasenkatheteraufenthalts zurückzuführen waren. Bei zwei (2,6%) Patienten war dieser verlängerte Katheteraufenthalt auf eine Leckage an der vesico-urethralen Anastomose zurückzuführen, die während des "Lecktests" beobachtet wurde. Ein (1,3%) Patient wurde mit Antibiotika gegen eine surinfizierte Lymphozele (Komplikation Grad 2) behandelt. Zwei (2,6%) weitere Patienten erlitten eine hochgradige Komplikation (Grad IIIa), die aus einer infizierten Lymphozele bestand, die eine perkutane Drainage benötigte. Diese letzten drei Patienten unterzogen sich einer PLND. Siebenunddreißig (48,1%) Patienten hatten entweder extrakapsuläre Verlängerung (pT3a) oder Samenbläscheninvasion (pT3b) bei abschließender pathologischer Untersuchung. Die anderen 40 Patienten wurden mit der pT2-Krankheit klassifiziert. Eine positive chirurgische Marge (PSM) wurde bei 33 (42,9%) Patienten berichtet. Substratifiziert nach pathologischem T-Stadium wurden 11 (27,5%) und 22 (59,5%) Patienten mit T2- bzw. T3-Stadium mit einem PSM berichtet. Nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 11 Monaten (Bereich: 3-21 Monate) erlitten sieben (9,1%) Patienten ein biochemisches Rezidiv und wurden zur frühen Strahlentherapie überwiesen. Alle diese sieben Patienten hatten das letzte pathologische pT3-Stadium. Das geschätzte biochemische rezidivfreie 1-Jahres-Überleben (BRFS) beträgt 90,1% (Standardfehler: 3,6%). Die perioperativen Ergebnisse sind in Tabelle 2 zusammengefasst.

Tabelle 2: Peroperative und onkologische Ergebnisse. Bitte klicken Sie hier, um diese Tabelle herunterzuladen.

Nach 3 Monaten waren 71 (92,2%) sozial kontinent. Nach 6 Monaten waren alle auswertbaren Patienten sozial kontinent. Die volle Kontinenz wurde bei 43 (55,8%) nach 3 Monaten erreicht. Die volle Kontinenz nahm allmählich zu und nach 12 Monaten waren 94,3% der auswertbaren Patienten vollständig kontinent. Weitere Einzelheiten zur Harnkontinenz sind Tabelle 3 zu entnehmen.

Tabelle 3: Postoperativer Kontinenzstatus zu verschiedenen Zeitpunkten. Bitte klicken Sie hier, um diese Tabelle herunterzuladen.

Dreißig Patienten mit mindestens 1-jähriger Nachbeobachtung, die vor RS-RARP sexuell aktiv waren, wurden einseitig oder beidseitig nervenschonend behandelt. Von ihnen konnten 13 (43,3%) eine Erektion erreichen, die für den Geschlechtsverkehr mit oder ohne medizinische Hilfe ausreicht. Ausführlichere Informationen zur Wirksamkeit sind Tabelle 4 zu entnehmen.

Tabelle 4: Potenzstatus sexuell aktiver Patienten mit mindestens 1-Jahres-Follow-up. Bitte klicken Sie hier, um diese Tabelle herunterzuladen.

Während RS-RAP wird der gesamte Eingriff durchgeführt, indem man sich der Blase durch das hintere Ende nähert. Folglich ist der Hauptunterschied zu SA-RARP die Erhaltung des Retzius-Raumes. Die Erhaltung des Retzius-Raumes hat mehrere anatomische Vorteile⁷: Erstens wird die Blase nicht von der Bauchdecke gelöst und die Nabelbänder werden nicht transeziert. Daher bleibt die Blase in ihrer anatomischen Position. Zweitens werden die vordere Detrusorschürze und die puboprostatischen Bänder nicht transeziert. Obwohl diese Bänder als puboprostatische Bänder bezeichnet werden, erstrecken sie sich bis zur vorderen Oberfläche der Blase und sollten besser als pubovesicale Bänder bezeichnet werden¹³. Diese Bänder sind eine wichtige Stütze des Kontinenzmechanismus¹³. Die vordere Detrusorschürze enthält Muskelfasern, die vom Detrusormuskel stammen und könnte auch eine Funktion bei der Aufrechterhaltung der Harnkontinenz^{haben 13}. Drittens wird der dorsale Venenkomplex (DVC) nicht transektiert, ohne dass eine hämostatische Naht erforderlich ist⁷. Angesichts der Nähe des DVC zum Harnröhrenschließmuskel könnten Teile des Harnröhrenschließmuskels in diese hämostatischen Nähte einbezogen sein, wodurch sie funktionsfähig werden¹⁴. Diese anatomischen Vorteile sind vorteilhaft für die frühzeitige Erholung der Harnkontinenz. Eine systematische Überprüfung und Meta-Analyse zeigte ein signifikant geringeres Risiko für Harninkontinenz nach 1, 3, 6 und 12 Monaten⁸. Dieser Nutzen ist in der frühen postoperativen Phase am ausgeprägtesten, da eine weitere systematische Überprüfung zeigte, dass es nach 6 Monaten keinen signifikanten Unterschied gibt, basierend auf den Ergebnissen der randomisierten kontrollierten Studien¹⁵. In absoluten Zahlen berichteten Menon et al. 3- und 12-Monats-Sozialkontinenzraten von 93,3% bzw. 98,3% und 3- und 12-Monats-Vollkontinenzraten von 76% bzw. 96%¹⁶. Olivero et al. berichteten von einer 12-Monats-Sozialkontinenzrate von 90,1%-94,2%¹⁷. Eine multizentrische Studie zeigte eine 12-Monats-Vollkontinenzrate von 90,3%¹⁸. Die in der hier berichteten Serie berichteten Kontinenzdaten bestätigen diese ermutigenden Ergebnisse hinsichtlich der frühen Rückkehr zur Harnkontinenz.

Erektile Dysfunktion ist eine weitere nachteilige Wirkung nach radikaler Prostatektomie, aber Daten nach RS-RARP sind spärlich. Hochvolumige Zentren berichteten, dass 71% -86,5% der Patienten nach RS-RARP in der Lage waren, penetrativen Geschlechtsverkehr zu erreichen, was höher ist als die 43% der Patienten, die in dieser Serie^{berichtet wurden 16,17,18,19}. Dies könnte zum Teil auf Unterschiede in der Patientenpopulation, das Ausmaß der Nervenschonung und die Definition der erektilen Dysfunktion zurückzuführen sein. Menon et al. schlossen Patienten aus, die nach RS-RARP¹⁶ nicht mehr am Geschlechtsverkehr interessiert waren, während in dieser Serie alle Patienten berücksichtigt wurden, die vor RS-RARP sexuell aktiv waren. Andere Serien beschränkten die Beurteilung der erektilen Funktion auf Patienten <65 Jahre, die sich einer bilateralen intrafaszialen Nervenschonung unterzogen hatten^17,18,19. Eine große zeitgenössische Serie berichtete, dass nur 31% der Patienten 5 Jahre nach der radikalen Prostatektomie²⁰ in der Lage waren, penetrativen Geschlechtsverkehr zu erreichen. Obwohl die ursprüngliche Beschreibung von RS-RARP eine vollständige intrafasziale^{Nervenschonung 7} beinhaltete, kann die Ebene der Nervenerhaltung (extrafaszial versus interfaszial versus intrafaszial¹⁴) intraoperativ nach korrekter Identifizierung der endopelvinen Faszie und der Denonvilliers-Faszie ausgewählt werden.

Am Ende des Eingriffs wird das Bauchfell über dem Präparierbereich wieder verschlossen. Der Verschluss des Peritoneums stellt den retroperitonealen Raum wieder her, mit einer höheren Wahrscheinlichkeit, dass postoperative Blutungen (insbesondere bei nervenschonender Blutung, bei denen die Koagulation vermieden wird) in diesem Raum enthalten sind. In der vorliegenden Studie war die hochgradige Komplikationsrate niedrig (2,6%) und nicht mit Blutungen oder der Notwendigkeit einer Transfusion verbunden. Tatsächlich waren alle schwerwiegenden Komplikationen hierin mit PLND und nicht mit RS-RARP selbst verbunden. Dalela et al. berichteten über eine hochgradige Komplikationsrate von 8,3% mit RS-RARP und diese Komplikationen waren auch ausschließlich mit PLND²¹ verbunden. Andere Chirurgen berichteten über eine ebenso niedrige hochgradige Komplikationsrate, die die Sicherheit von RS-RARP 8,16,17,18,19 unterstreicht.

Um den Retzius-Raum und die neurovaskulären Bündel zu erhalten, ist eine enge Dissektion zur Oberfläche der Prostata mit einem erhöhten Risiko für PSM als Nachteil notwendig. Eine höhere PSM-Rate mit RS-RARP im Vergleich zu SA-RARP wurde tatsächlich berichtet⁸. Mit RS-RAP variierte das Risiko von PSM zwischen 14% und 40%8,17,18,19. Die PSM-Rate von 43% in dieser Reihe liegt am oberen Ende dieser gemeldeten Spanne. Dies könnte durch die Tatsache erklärt werden, dass mehr als die Hälfte der Patienten eine lokale Hochrisikoerkrankung oder eine lokal fortgeschrittene Erkrankung (mit einem inhärent höheren Risiko für PSM²²) hatten, während dies in anderen Serien 16,17,18,19,21 ausgeschlossen oder spärlich war. Auf der anderen Seite stimmt der hier berichtete 1-Jahres-BRFS von 90,1% vollständig mit dem 89%-95,6% 1-Jahres-BRFS überein, der in anderen Serien^17,18,19,21 gemeldet wurde. Dalela et al. berichteten über keine Unterschiede im 1-Jahres-BRFS zwischen RS-RARP und SA-RARP²¹. Auch bei PSM ist eine definitive Heilung ohne adjuvante Strahlentherapie nach RARP möglich (bis zu 60%) und eine engmaschige Überwachung dieser Patienten wird mit einer frühzeitigen Salvage-Strahlentherapie empfohlen, falls der PSA wieder ansteigen würde²³. Diese Serie berichtet über die ersten durchgeführten Fälle der Autoren und unterliegt einer Lernkurve. Das chirurgische Team beherrschte die Durchführung von SA-RARP, absolvierte jedoch kein spezifisches Training, bevor es mit RS-RARP begann, mit Ausnahme eines Videos der Technik. Galfano et al. stellten fest, dass es mindestens 50 Fälle braucht, um die PSM-Rate^{zu senken 18}. Ein dediziertes Lehrprogramm kann dieses Problem der Lernkurve^{überwinden 17,24}.

Nach den Erfahrungen der Autoren ist der RS-RARP technisch anspruchsvoller als SA-RARP. Die anatomischen Landmarken sind spärlich und daher sind gründliche Kenntnisse der Anatomie der Prostata und des periprostatischen Gewebes notwendig²³. Die Autoren finden eine frühzeitige Identifizierung der endopelvinen Faszie nützlich, um eine spätere Dissektion des Blasenhalses zu leiten. Vor der Anastomose ist es schwierig, den geöffneten Blasenhals zu identifizieren. Bleibnähte am Blasenhals erleichtern diese Identifizierung und sind nach den Erfahrungen der Autoren unter anderem sehr zu empfehlen⁷. Die Anastomose erfolgt in einem kleineren Arbeitsraum im Vergleich zu SA-RARP. Das in dieser Serie eingesetzte vierarmige Xi-Robotersystem reduziert das Kollisionsrisiko von Instrumenten auf engstem Raum und erleichtert die Ausführung von RS-RARP. Trotz dieser technischen Anforderungen bestätigen die hierin enthaltenen Serien die Sicherheit von RS-RARP. Bemerkenswerterweise ist die in dieser Serie beschriebene Technik nur eine Möglichkeit, RS-RARP durchzuführen, und viele (kleinere) Modifikationen sind möglich^25,26.

Viele Chirurgen, die SA-RARP durchführen, führen vor der Anastomose eine posteriore Rekonstruktion (PR) durch, und dies wird nicht mit RS-RARP durchgeführt. Ein Vorteil von PR ist, dass es die Spannung an der Anastomose reduziert und das Risiko eines postoperativen Harnverlusts verringert²⁷. Da die Blase jedoch während der RS-RAP in ihrer ursprünglichen Position bleibt, traten keine Schwierigkeiten auf, eine spannungsfreie Anastomose durchzuführen. Die hier gefundene Leckrate von 2,6% im Urin liegt im Bereich von 0% -11,5%, die mit PR während SA-RARP 19,24,27 berichtet wurde. PR kann die Rückkehr zur frühen Kontinenz erleichtern²⁷. Die Erhaltung der puboprostatischen Bänder und der vorderen Detrusorschürze ist jedoch wahrscheinlich wichtiger für die Harnkontinenz ^7,8 und kann den Mangel an PR während RS-RARP ausgleichen.

Wie oben erwähnt, sind die Daten über Langzeitergebnisse bei Patienten mit lokalem hohem Risiko oder lokal fortgeschrittener Erkrankung spärlich 16,17,18,19,21. Die onkologische Sicherheit der Technik in dieser Patientengruppe muss noch nachgewiesen werden und zukünftige Studien zu diesem Thema sind erforderlich, um dies zu klären. Darüber hinaus können die funktionellen Ergebnisse von SA-RARP durch die Durchführung einer vollständigen anatomischen Rekonstruktion (TAR)²⁸ verbessert werden. Eine randomisierte kontrollierte Studie, in der RS-RARP mit SA-RARP mit TAR verglichen wird, ist erforderlich, um zu beurteilen, ob eine Technik der anderen für onkologische und funktionelle Ergebnisse überlegen ist.

Die Autoren haben keine Interessenkonflikte.

Für diese Forschung wurden keine Mittel erhalten.