SECONDs 管理指南:评估脑损伤患者意识的快速工具

对意识障碍患者的准确诊断对于他们的管理至关重要，但可能很费时。SECOND 是一个经验证的诊断量表，专为时间限制临床设置而设计。SECOND 在 10 分钟内提供可靠的意识诊断，而目前的金本位制标准需要近三倍的时间，从而限制了其在临床实践中的使用。

在学习 SECOND 时，必须严格遵循管理准则，以获得可重复的结果。例如，尊重试验之间的规定时间并使用建议的措辞。在开始行为检查之前，将房间的照明调整到足以执行检查的水平，并确保患者在前肢暴露和头部尽可能直的姿势下舒适地定位。

关闭任何电视、收音机或其他可能分散注意力的刺激。请注意患者当前治疗方案中药物的任何最近变化，尤其注意镇静剂和精神活性药物。然后选择推荐的最小 10 乘 10 厘米大小的镜子作为方形镜子或圆形镜子的直径为 10 厘米。

要评估自发运动，观察患者一分钟，记录任何自发行为。在评估期间的任何时间，如果没有持续的眼科检查，或者如果患者停止遵循命令至少一分钟，管理听觉，触觉或有毒刺激，以唤起病人，并再次观察病人，记录任何自发的行为。为了评估以下命令，在患者身体能力范围内且在观察期间未被观察为自发重复的试验之间，测试三个简单的动作三次，间隔为 10 秒。

在疑似锁定综合征的情况下，至少将一个命令与眼睛运动联系起来。在已知或疑似耳聋的情况下，管理书面命令。如果患者对任何口头命令没有反应，则至少测试一个书面命令。

报告评分表上使用的命令以及成功试用的次数。如果至少成功执行了两个对命令的不同响应，或者患者是否可以表示"是"和"否"，请向患者清楚地解释通信代码并询问五个二进制自传问题。如果患者未能正确回答自传问题，应询问情景问题集。

报告"是/否"代码的性质、使用问题的方式和类型、答复数量和正确答复的数量。为了评估视觉追求，在观察患者的目光是否自发地、在至少两个不同的方向上清晰地跟随这一运动时，在床周围默默移动。如果不自发地观察到明确的追求，将镜子放置在患者面部前约 30 厘米处。

确认患者能够看到反射后，从左到右、从右到左、从上到下、从下到上缓慢移动镜子，每次运动至少四秒钟。报告每个轴上观察到的追求次数、使用的刺激类型以及是否使用了人工眼视。要得分视觉固定，进入患者的视野，并通过转向检查员观察患者的目光是否自发地固定在检查员身上至少两秒钟。

如果没有观察到清晰和自发的视觉固定，将镜子放在患者视场的所有四个象限中，在每个象限至少四秒钟内，将镜子放在离患者脸部约30厘米的地方。报告患者显示固定的象限以及使用的刺激类型以及是否使用了手动眼科。如果患者没有表现出以下命令，在患者的指甲床上放置一支钢笔或铅笔五秒钟，无需施加压力，并指示患者移开手来避免疼痛。

如果患者在警告后移开手，则转到另一只手并重复警告。如果患者在五秒内不取出手，则向指甲床施加压力五秒钟，重复警告。记录预期和本地化响应以及观察到它们的一侧。

要评估定向行为，在整个检查过程中进行连续观察，并评分任何患者运动行为明确面向自己，其他人或对象，如抓鼻子，抱住床，拉喂管，抓住床单或微笑开玩笑或点头。报告每个行为的类型和次数。要评估唤醒，在整个检查过程中进行连续观察，如果在整个评估过程中患者从未使用或没有刺激，则不会唤醒零分。

如果患者在评估期间至少睁开眼睛一次，无论是自发的还是在刺激之后，为唤醒打分。报告患者在整个检查过程中睁开眼睛的大致百分比，并指定是自发进行开眼还是跟随有毒、触觉或听觉刺激。选择与患者得分最高的项目对应的正确临床诊断，并使用专用表计算附加指数。

在管理此比例时可能会遇到陷阱。例如，在表现出自发垂直眼动的患者中，管理查找命令可能导致分数为 6，因此 MCS® 的错误诊断，因为不能使用自发的重复运动来测试以下命令。另一个例子是，在患有Korsakoff综合征的患者中，仅使用自传问题测试沟通可导致7分，并诊断为MCS+，原因是记忆缺陷和意识没有改变。

正确管理 SECOND、测试与自传和情景问题集的通信将导致正确的分数为 8，并诊断出从最小意识状态中出现的分数。手动眼科的重要性在患有运动损伤的患者中尤为重要，这些患者可以预防眼部开眼，例如神经毒性症，因为不进行人工眼科手术的 SECOND 的管理会导致零分，与昏迷诊断相对应。采用人工眼科手术的正确管理将导致得分为 8 分，并诊断出从最小意识状态中出现。

在一项针对57名意识障碍患者进行的法国验证研究中，三名因诊断而失明的不同检查员连续两天进行了3次SECOND和1次CRSR评估。与 CRSR 持续时间相比，SECOND 的管理期限要短得多。CRSR 和最佳 SECOND 诊断之间的并发有效性非常出色。

内部和内部评价器的可靠性也非常出色。CRSR 总分与最佳 SECOND 的分数密切相关。为了获得可靠的结果，SECOND 必须在最佳条件下执行。

审查员应促进觉醒和激励，但必须作出明确和非模棱两可的答复。SECOND 为临床设置设计了一个快速诊断测试，时间有限。免费评估，如科马恢复量表修订、新感测科马量表修订、格拉斯哥列日、残疾等级表以及四级、BARA 或 SWADOC 量表，可提供有关意识障碍患者目标缺陷的有用信息。