في الحالة والبروتوكول المعروضين ، وصفنا جدوى وفعالية الجمع بين الألياف البصرية RealShape ، أو تقنية FORS ، والموجات فوق الصوتية داخل الأوعية الدموية ، أو IVUS ، لتقليل تعرض المشغل أثناء علاج الأوعية الدموية لمرض الشريان المحيطي أو PAD. في العقود الماضية ، كان هناك تحول كبير من العلاج المفتوح إلى العلاج داخل الأوعية الدموية لمرض الشريان المحيطي. أثناء العلاج داخل الأوعية الدموية ، يتم توفير التوجيه والملاحة بالصور بشكل تقليدي عن طريق التنظير الفلوري ثنائي الأبعاد ، وتصوير الأوعية بالطرح الرقمي أو DSA.
التنظير الفلوري له بعض القيود المهمة. يتم استنساخ الصور المكتسبة في بعدين بدلا من 3D ، وبمقاييس رمادية ، ويتطلب التعرض للإشعاع على المدى الطويل مع خطر حدوث مشاكل صحية. علاوة على ذلك ، لتقييم نتيجة إعادة التوعي داخل الأوعية الدموية ، على سبيل المثال ، بعد رأب الأوعية بالبالون القديم العادي ، يتم إجراء واحد أو اثنين من DSA مع تباين السمية الكلوية لتقدير التحسن الديناميكي لتدفق الدم.
مع هذا ، هناك حاجة إلى مقلة العين لتقييم زيادة تدفق الدم ، وهذه التقنية لها أيضا قيود فيما يتعلق بتقييم قطر تجويف الوعاء ، ومورفولوجيا البلاك ، ووجود تشريح يحد من التدفق بعد إعادة التوعي داخل الأوعية الدموية. للتغلب على هذه المشاكل ، تم تطوير تقنيات تصوير جديدة لتحسين التنقل في الجهاز ، وديناميكا الدم بعد العلاج ، وتقليل التعرض للإشعاع ، واستخدام مواد التباين. يجمع FORS بين دمج الصور وأجهزة الأوعية الدموية المصممة خصيصا مع الألياف الضوئية المدمجة التي تستخدم ضوء الليزر بدلا من التنظير الفلوري لتصور ثلاثي الأبعاد لأسلاك التوجيه والقسطرة.
عن طريق إرسال ضوء الليزر وتحليل التغيرات في طيف الضوء العائد الناجم عن التواء وثني الألياف البصرية ، يمكن للنظام إنشاء إعادة بناء 3D للجهاز على طول كامل الألياف البصرية المدمجة. IVUS لديه القدرة على التقييم الأمثل لأبعاد السفينة. نقدم طريقة تدريجية للجمع بين FORS و IVUS لإظهار إمكانية دمج كلتا التقنيتين في ضوء الحد من التعرض للإشعاع ، وتحسين مهام الملاحة ، ونجاح العلاج أثناء إجراءات الأوعية الدموية لعلاج مرض الشريان المحيطي.
في هذه الحالة ، نقدم رجلا يبلغ من العمر 65 عاما لديه تاريخ من ارتفاع ضغط الدم وفرط كوليسترول الدم ومرض الشريان التاجي. في الماضي ، تم علاج المريض من تمدد الأوعية الدموية الأبهري البطني وتمدد الأوعية الدموية في الشريان الحرقفي المشترك الأيمن عن طريق إصلاح تمدد الأوعية الدموية داخل الأوعية الدموية بالاشتراك مع الجهاز الحرقفي المتفرع من الجانب الأيمن. بعد سنوات ، تم علاج نقص التروية الحاد في الطرف السفلي الناجم عن انسداد الطرف الحرقفي الأيسر EVAR عن طريق استئصال الصمة وتم تمديد الطعم الداخلي في الشريان الحرقفي الخارجي على الجانب الأيسر للقضاء على تمدد الأوعية الدموية في الشريان الحرقفي المشترك.
أثناء المتابعة ، أظهرت الموجات فوق الصوتية المزدوجة الروتينية تضيقا كبيرا في الطرف الحرقفي الأيسر ، وهو ما أكدته أيضا CTA. لمنع تكرار انسداد الأطراف ، تم التخطيط لعملية رأب الأوعية عبر الجلد ، أو PTA. يمكنك أن ترى الأشعة المقطعية والبطاقة بين الجمجمة تأمر بنقل الطائرات التي تظهر آفة الشركة والتضيق أكثر من 50٪ في الطرف الحرقفي الأيسر.
ينقسم البروتوكول والإجراءات إلى عدة خطوات ، تجزئة السفينة الأولى. ثانيا ، تسجيل الحجم متبوعا بتسجيل شكل FORS. بعد ذلك ، الملاحة داخل الأوعية الدموية إلى الشريان الأورطي.
ثم ، قياسات قطر IVUS قبل PTA ، تليها العلاج الفعلي ، PTA من التضيق. بعد ذلك ، قياسات قطر IVUS بعد PTA ، وأخيرا قياسات الضغط. بالنسبة لتجزئة الأوعية ، يجب تحميل CTA في برنامج تجزئة FORS لإنشاء خارطة طريق للملاحة عن طريق تقسيم الشريان الأورطي والشرايين الحرقفية.
يمكن القيام بذلك عن طريق تحريك المؤشر فوق الهياكل الشريانية. ستشير الشرايين بلون أزرق مميز ويمكن تحديدها بالنقر عليها. تأكد من اختيار الهياكل الشريانية ذات الأهمية فقط في هذه الخطوة.
في هذه الحالة ، نختار الشريان الأورطي البطني ، والشرايين الحرقفية الشائعة مع الشريان الحرقفي الخارجي الأيسر. بعد ذلك ، يمكن فحص الهياكل المجزأة بصريا عن طريق تدوير الأوعية المجزأة. ثم يجب أن يتم تسجيل المجمع.
في هذه الحالة ، نستخدم ما يسمى بتسجيل وحدة التخزين 2D ، 3D لمحاذاة موقف المريض قبل الجراحة وأثناء العملية. للقيام بذلك ، يجب التقاط صورتين للتنظير الفلوري أثناء العملية مع التركيز على مجال الاهتمام وهما الكسب غير المشروع المزروع السابق والعرج الحرقفي ، في هذه الحالة. يجب وضع الذراع C في موقعين مختلفين ، أحدهما بزاوية مائلة أمامية يسارية 45 ، والآخر بزاوية مائلة أمامية يمينية يتم التقاطها ونسخها إلى البرنامج.
يتم استخدام طعم الدعامة المرئي الموجود مسبقا في الصور بالمنظار لمحاذاة حجم الوعاء المجزأ في التصوير في الوقت الفعلي. أولا ، تتم ترجمة المجلد نحو الموقع الصحيح ، مع تراكب ملامح الدعامة على الصور الفلورية. حدد النوافذ الصحيحة ، لذلك يتم تضمين قيم حقل المنزل المرتفع فقط ل CTA قبل الجراحة لتصور طعم الدعامة فقط.
بعد ذلك ، يتم ترجمة مركز الدوران نحو مركز طعم الدعامة لتمكين دوران طعم الدعامة حول مركزها. الآن يتم تدوير طعم الدعامة لمحاذاة ملامح طعم الدعامة قبل الجراحة وأثناءها لإكمال تسجيل الحجم. يتم تأكيد ذلك عن طريق ضبط النوافذ لتوجيه هياكل الجسم.
الآن ، يجب أن يتم تسجيل شكل FORS. يتم تسجيل أجهزة FORS داخل غرفة العمليات لتمكين الاستخدام بدون تنظير فلوري. يتم وضع أجهزة FORS في منطقة التدخل وبعد ذلك يتم الحصول على صورتين فلورية باختلاف في زاوية لا تقل عن 30 درجة.
حدد الزوايا الملتقطة في برنامج FORS وقم بتدوير ذراع c نحو الموضع المطلوب. انسخ الصورة بالنقر فوق الرمز أو الرمز الذي يقدم مستندين. الآن ، تقوم تقنية FORS تلقائيا بإسقاط سلك التوجيه باللون الأصفر ، ويمكن استخدام القسطرة باللون الأزرق فوق الصور الصدرية المكتسبة وتقنية FORS بشكل مستقل.
خلال الخطوة التالية ، يتم استخدام تقنية FORS لتمرير الآفة. يتم استخدام تجزئة CTA المسجلة كخارطة طريق أثناء التنقل. تشير الخلفية السوداء إلى عدم وجود صورة بالمنظار تم التقاطها ، لذلك يتم إنشاء الاتجاه الوحيد بواسطة التراكب المسجل.
يمكنك أن ترى أن تضيق الحرقفي يخلق مقاومة لسلك التوجيه. بعد ذلك ، يتم تمرير سلك توجيه القوة عبر آفة التضيق حتى الشريان الأورطي البطني. ثم يتم إدخال القسطرة بعد آفة التضيق لتبقى الوصول إلى الشريان الأورطي.
لا يتم استخدام التنظير الفلوري أثناء الملاحة. يتم استبدال سلك توجيه القوة بسلك توجيه 0.014 حصان العمل. نظرا لأن سلك التوجيه هذا غير مدعوم من قبل نظام FORS ، يتم استخدام التنظير الفلوري للحصول على موضع الأسلاك.
بعد ذلك ، تتم إزالة القسطرة التي تدعم FORS واستبدالها بالقسطرة IVUS. يتم إدخال قسطرة IVUS نحو تشعب الأبهر. هنا ، يمكنك رؤية صور IVUS التي تم الحصول عليها أثناء سحب قسطرة IVUS من التشعب الأبهري نحو الشريان الحرقفي المشترك.
يتم قياس أقطار التجويف ومناطق المقطع العرضي على مستوى آفة الجاني. بعد ذلك ، يتم استبدال سلك التوجيه بسلك توجيه قياسي لتوجيه بالون PTA. لعلاج آفة كاملة ، يتم وضع بالون PTA ثمانية ملليمترات في آفة تضيق ويتم إجراء نفخ البالون الموجه بالتنظير الفلوري.
بعد ذلك ، يتم ضبط الموضع ويتم نفخ البالون للمرة الثانية. يتم تنفيذ كل تضخم لمدة دقيقتين. تظهر عملية التضخم من خلال تعزيز البالون على النقيض من ذلك.
يتم قياس الأقطار داخل اللمعة بعد PTA عن طريق سحب قسطرة IVUS من التشعب الأبهري نحو الشريان الحرقفي المشترك. للتحقق من زيادة قطر التجويف ، يمكن إجراء قياسات ضغط ما بعد PTA. بعد القياس الكمي ، يتم تحويل قسطرة IVUS إلى قسطرة FORS مرة أخرى ، ويتم وضع قسطرة FORS بالقرب من آفة التضيق المعالجة.
يمكن قياس الضغط ، ويمكن سحب القسطرة بعيدا إلى آفة التضيق ، ومرة أخرى ، يمكن قياس ضغط الدم. بدلا من إجراء تصوير الأوعية الدموية بالطرح الرقمي 2D أو DSA باستخدام التباين ، يتم قياس تأثير PTA في هذه الحالة باستخدام IVUS. قطر التجويف ، زاد من 4.8 ملم قبل PTA إلى 7.0 ملم بعد PTA.
وزادت مساحة اللوميناريا المستعرضة من حوالي 28 ملم مربع قبل PTA إلى 44 متر مربع بعد BTA. لا يوجد انخفاض كبير في ضغط الدم الجمجمة وفقا للآفة التضيقية بعد العلاج يشير إلى أن PTA ناجحة. خلال هذا الإجراء ، كان إجمالي وقت التنظير الفلوري دقيقة واحدة و 53 ثانية مع إجمالي كرمة الهواء حوالي 28 mGy ، ومنتج مساحة جرعة تبلغ حوالي ثماني درجات لكل سنتيمتر مربع.
هنا ، يتم وضع الاختلافات في التعرض للإشعاع على الخطوات المختلفة للبروتوكول جنبا إلى جنب لتعزيز الاختلافات. تجزئة الوعاء الذي يتم إجراؤه في العلاج المقدم لإنشاء خارطة طريق ، لا يتطلب إشعاعا إضافيا وهذه الخطوة غير موجودة في العلاج التقليدي. يتطلب كل من تسجيل الحجم وتسجيل شكل القوة لقطتين فرديتين للتعرض ، وهما إضافيتان ، حيث لا يتم تقديم هذه الخطوات في العلاج التقليدي.
لا تتطلب مرحلة الملاحة بين الأوعية الدموية أي إشعاع باستخدام FORS ، حيث يتم استخدام هياكل الأوعية المجزأة كخريطة طريق للملاحة. تتطلب هذه المرحلة عادة التعرض المستمر للتنظير الفلوري ، وسيزداد التعرض للإشعاع بسرعة في حالة صعوبة نجاح الملاحة أو إعادة الاستقناء. علاوة على ذلك ، يتطلب تبادل أسلاك التوجيه التنظير الفلوري حيث يمكن تصور سلك توجيه FORS فقط بدون إشعاع.
يتم إجراء القياس الكمي للآفة التضيقية في العلاج المقدم باستخدام IVUS الذي لا يتطلب أي إشعاع أو مادة تباين سامة للكلى. على النقيض من DSA التقليدية يتطلب كل من الإشعاع والتباين الكلوي. وأخيرا ، لا تتطلب قياسات الضغط باستخدام قسطرة FORS أي إشعاع ولكن مع التنظير الفلوري التقليدي للقسطرة مطلوب.
في هذه الحالة ، نصف العلاج الناجح لآفة تضيق في مرض الشريان المحيطي حيث أدى الجمع بين دمج الصور وتقنية FORS و IVUS إلى الحد الأدنى من التعرض للإشعاع وعدم استخدام وسيط التباين. في عصر يتزايد فيه عدد إجراءات الأوعية الدموية وما يرتبط بها من زيادة التعرض التراكمي للإشعاع لكل من المرضى وفرق العلاج ، يظهر تتويج هذه التقنيات تحولا آمنا نحو إمكانية تقليل أو حتى القضاء على التعرض للإشعاع واستخدام التباين أثناء هذه الإجراءات. بالإضافة إلى ذلك ، فإن استخدام IVUS لتحديد الآفات التضيقية وتأثير العلاج المباشر يوفر مقياسا أكثر موضوعية للنتائج مقارنة بتقييم الجراح لتدفق التباين أثناء DSA.
يجب أن تشمل الأبحاث المستقبلية المزيد من المرضى الذين يعانون من آفات أكثر تعقيدا لإثبات التأثير على التعرض للإشعاع والاعتراف بالاستخدام وإظهار ما إذا كان دمج كلتا التقنيتين في جهاز واحد له إمكانات.
