الإجراءات التي يتم تنفيذها باستخدام البدلة "زيمر Trabecular معدنية مجموع الكاحل" (زيمر، وارسو، في).

جميع الأساليب المذكورة وافق عليها مجلس المراجعة المؤسساتية ولجنة الأخلاقيات المحلية وأنها قد أجريت وفقا للمعايير الأخلاقية المنصوص عليها في "إعلان هلسنكي" عام 1964 وتعديلاته اللاحقة.
1-قبل الجراحة التقييم الشعاعي
<ol><li>إجراء الصور الشعاعية في الكاحل والقدم مع آراء المحاذاة أنتيرو الخلفي، والجانبي، وريرفوت (سالتزمان لعرض30) تحمل الوزن.</li>
	<li>أداء تقليدية التصوير المقطعي (CT) من الكاحل وطلب أي امتحانات تشخيصية أخرى (مثل الرنين المغناطيسي)، إذا كان ضروريا، على نحو أفضل توضيح التشخيص.</li>
	<li>قياس المعلمات التالية في الصور الشعاعية تحمل الوزن قبل الجراحة.<ol>
<li>قياس زاوية قصبي القاصي الأمامي (السياحة، ± القيمة العادية 83.0 3.6 درجة) على طريقة العرض الأفقي في الكاحل: قياس الزاوية بين المحور التشريحية للساق وخط توصيل النقاط البعيدة على حافة الأمامي والخلفي (سطح مفصلي ظنبوبي الشكل 1) 30 , 31.</li>
		<li>قياس زاوية ظنبوبي الجانبي البعيدة (لدتا، القيمة العادية 89.0 ± 3.0 °) على رأي الكاحل الصورة: قياس زاوية سوبتينديد بين المحور التشريحية للساق وخط توصيل النقاط البعيدة على حافة الآنسي والوحشي قصبي مفصلي السطحية (الشكل 2)32،،من3334.</li>
		<li>قياس نسبة تيبيو-تالار (نسبة من دولارات ترينيداد وتوباغو، والقيمة العادية 34.8 ± 3.8%): تقيس هذه المعلمة على رأي الكاحل الوحشي؛ وهو النسبة بين طول تالار الطولي الخلفي (الطول بين حافة تالار الخلفي والتقاطع التشريحية محور قصبي) و35،،من33طول تالار طولية كاملة (الشكل 1)36.</li>
		<li>قياس زاوية السطح تيبيو-تالار (القيمة العادية 89.0 ± 2.6 °) على رأي الكاحل الصورة: قياس الزاوية بين المحور التشريحية للساق وخط الاتصال نقطة الدانية على الآنسي والوحشي تالار مفصلي السطح (رقم 2 )37.</li>
	</ol>
</li>
	<li>استخدام الأشعة المقطعية لتقييم مخزون العظام المتاحة وتقييم شدة نخر avascular من ميلان، إذا كانت موجودة.</li>
</ol>2-تقنية جراحية17
ملاحظة: يتم تنفيذ هذا الإجراء تحت التخدير العام أو الإقليمية (التخدير الشوكي).
<ol><li>وضع المريض في موقف ضعيف مع لوحة جامدة تحت الساق الحفاظ على موقف المحاذاة. ضع وسادة سميكة تحت الورك عن. لا تستخدم عاصبة.</li>
	<li>جعل شق طولية مع مشرط على الكعب الوحشي الذي ينحني تحت طرفها نحو ترسي الجيوب الأنفية (الشكل 3). تشريح الشظية والجانب الأمامي من الساق سوببيريوستيلي مع دون مشرط والمصعد بيريوستيل للحصول على رؤية كاملة osteophytes والمشترك.</li>
	<li>الإفراج الكبسولة الخلفية للساق والشظية استخدام مصعد بيريوستيل.</li>
	<li>جعل العظم الكعب الوحشي مائلة مع شفرة منشار السهمي: تبدأ من الحافة الخلفية الشظية، 6-7 سم الأقرب إلى خط مشترك؛ نهاية على الجانب الأمامي من الشظية، الأقرب إلى خط مشترك 2 سم. تدوير الكعب شظوي ديستالي واستخدم 1.6 مم كسلك لإصلاحه العقبي.</li>
	<li>إزالة osteophytes الأمامي مع شفرة المنشار السهمي ورونجيور حتى الكاحل يمكن أن توضع بسهولة في موقف محايد. ملاحظة: يمكن إجراء الإفراج عن التوثيق الطبي في وقت لاحق أثناء إعداد قصبي.</li>
	<li>قياس عرض تالار الآنسي/الجانبي مع تحجيم الشركة المصنعة، اختيار أكبر حجم ممكن مع تجنب استفحال.</li>
	<li>ضع الساق في موقف المحاذاة التي يتم تجميعها في بداية الإجراء.</li>
	<li>داخليا استدارة القدم واستخدام دبوس عبر الشوكة لإصلاحه للوحة سيرا على الأقدام. استخدام دبوس 4.0 ملم لإصلاح ميلان فوتبلاتي: وضع الدبوس القاصي قدر الإمكان في الرقبة تالار، وبالتالي تيسير المزيد من تصحيح الميل تالار.</li>
	<li>فحص محاذاة قصبي مع التنظير باستخدام شريط موازية للمحور قصبي الميكانيكية. استخدام التنظير مع المعلمات التالية: كيلوفولتس 55, 3 ميليامبيري-ثانية.</li>
	<li>إدراج اثنين دبابيس 5.0 ملم على الحدود الآنسي من الساق بينما يدفع مساعد الساق الأسفل إذا كان الأمامي السهمي تالار التحول الحالي. لزيادة صلابة البناء، يمكن وضع قضيب من مرافقة ألياف الكربون في وضع عمودي.</li>
	<li>التحقق من مستوى خط المشترك المطلوب مع المؤشر الموجود من خلال ثقب '' الموقف '' دليل قطع من الحجم المحدد. الاختيار وضع مقدار استئصال العظام مع المؤشر في '' ميلان '' و '' الساق #1 '' حفرة.</li>
	<li>استخدام التدريبات 4.0 مم من خلال الدليل قبل قطع لقبل حفر في ميلان والسطوح الساق. تجميع لدغ العظام إلى هاندبيسيس الهوائية ووضع المحاكمة تالار كونترالاتيرال بالحجم المحدد بين لدغ العظام والدليل شاملة لتقييم عمق الآنسي من عظم القص. ثم استخدم لدغ العظام لإجراء تخفيضات نهائية العظام من خلال '' ميلان '' والثقوب '' الساق #1 '' للدليل. استخدام ثقب '' الساق #2 '' للتوصل إلى خفض قصبي كلياً على الجانب الآنسي والإفراج عن osteophytes البالوعة الآنسي</li>
	<li>موقف السكك الحديدية حفر أدلة. استخدام التنظير أنتيرو الخلفي للتحقق من أنها توضع بشكل صحيح لتجنب تراكم الأفقي. حفر القضبان وموضع الزرع المؤقت، ثم اختر حجم إدراج.</li>
	<li>إدراج يزرع نهائي استخدام مدرج تالار والدانية.</li>
	<li>استخدام التنظير للتحقق من تحديد المواقع، واستخدام اثنين أو ثلاثة مسامير متخلفة 3.5 مم لإصلاح الشظية؛ بدلاً من ذلك، استخدم لوحة--تثبيت الكعب الوحشي، إذا كان التشوه يتطلب عدم ترك الكعبي إطالة أو تقصير أن الاتصال كافية لتثبيت المسمار.</li>
	<li>تحقق استقرار سينديسموسيس مع هوكابليد العظام على الكعب الوحشي. اجذب الشظية جانبياً لتقييم أي حالة عدم الاستقرار تيبيوفيبولار المتبقية. في حالة وجود حركة جانبية الكعب الوحشي، استقرار مع تثبيت المسمار سينديسموسيس عبر كورتيسيس الأربعة. اختبار مدى الكاحل الحركة.</li>
	<li>إصلاح في الرباط تالوفيبولار الأمامي بخياطة ريسوربابل قبل إغلاق الجرح الروتينية.</li>
</ol>3-بعد العملية الجراحية الرعاية
<ol><li>وضع الساق في الجبس، وتحظر تحمل الوزن لمدة أربعة أسابيع. ثم السماح لتحمل الوزن مع ووكر-تمهيد لمدة أسبوعين.</li>
	<li>تسمح العجل تعزيز وتدريب التحفيز وتمتد من سوراي الرؤوس ستة أسابيع بعد الجراحة.</li>
</ol>4-السريرية والشعاعية المتابعة
<ol><li>شعاعيا وسريريا تقييم المرضى في واحد، اثنين وستة وأثنى عشر شهرا بعد الإجراء، وبعد ذلك، كل اثني عشر شهرا. بروتوكول متابعة تتألف من تقييم الدالة والألم مع SF-12، ودرجة الألم خدمات القيمة المضافة، وعشرات أوفاس الكاحل وهيندفوت التي تم جمعها في كل وقت نقطة.</li>
	<li>إجراء الفحص الشعاعي: طلب الصور الشعاعية تحمل الوزن من الكاحل والقدم مع أنتيرو الخلفي والجانبي والعرض سالتزمان في كل نقطة النهاية.</li>
	<li>قياس المعلمات التالية في الصور الشعاعية بعد العملية الجراحية في كل نقطة النهاية.<ol>
<li>قياس زاوية ألفا (α-زاوية) على طريقة العرض الخلفي أنتيرو الكاحل: قياس زاوية شكلتها أفقياً على محور التشريحية للساق وسطح مفصلي مكون قصبي (الشكل 4)38.</li>
		<li>قياس زاوية بيتا (β-زاوية) على طريقة العرض الأفقي في الكاحل: قياس زاوية سوبتينديد الأسفل بالمحور التشريحية للساق وسطح مفصلي من18،العنصر قصبي (الشكل 5)38.</li>
		<li>قياس زاوية غاما (γ-زاوية) على طريقة العرض الأفقي في الكاحل: قياس الزاوية بين خط يمر عبر الأمامي والخلفي حافة عنصر تالار وخط طول مركز العنق تالار (الشكل 5)39.</li>
		<li>قياس نسبة تيبيو تالار.</li>
		<li>قياس زاوية السطح تيبيو تالار.</li>
	</ol>
</li>
</ol>

الدكتور أوسويللي يتلقى الإعانات والرسوم الشخصية من زيمر. الدكتور دعمبروسي والدكتور ماككاريو، مانزي الدكتور والدكتور إيندينو لا تمت بصلة للكشف عنها.

أبلغنا بأساليب وبروتوكول نستخدم القطران المنفذ مع النهج الأفقي ترانسفيبولار. موانع مطلقة للقطران نخر avascular تالار التي تنطوي على أكثر من 50% العدوى النشطة العظام-الأسهم أو حاد مع أو بدون التهاب العظم والنقي، مرض السكري باعتلال، أنيسثيسيولوجيك عالية المخاطر، والأعصاب اضطرابات وأمراض الأوعية الدموية الطرفية19،نيوروارثروباثي (ضمور مفاصل شاركو midfoot أو هيندفوت)42. موانع النسبية مرض السكري دون اعتلال والمعالجة الكابتة للمناعة وهشاشة العظام الشديد19. ينبغي أن يكون المرضى النشطة في الألعاب الرياضية والأنشطة تطلبا بدنيا مستنيرة حول احتمال زيادة للبلى والعقيم تخفيف43،،من4445،46.
قمنا بتعديل تقنية جراحية الشركة المصنعة مع بعض النصائح المستمدة من تجربة شخصية17. التعديل الأول ويتناول الشق: إرشادات الشركة المصنعة تشير إلى شق مستقيم. شق مستقيم في بعض الأحيان لا يسمح لإزالة كاملة من osteophytes الأمامي بسبب إنجازا إشكالية من طريقة عرض مناسبة للخط الأمامي المشتركة. أننا نفضل أن منحنى الشق نحو ترسي الجيوب الأنفية بغية التصدي لهذه المشكلة. هذا النوع من شق يسمح بإزالة جميع osteophytes عقبة يمكن أن تحقيق عطف ظهري محايدة قبل التخفيضات العظام: هذا مفتاح خطوة لتحقيق مجموعة مرضية من الحركة في نهاية الإجراء. وعلاوة على ذلك، تقترح الشركة المصنعة تقنية جراحية العظم 1.5 سم شظوي مائلة في اتجاه سوبيرولاتيرال-إينفيروميديال: هذا النوع من العظم بشكل روتيني يتطلب تثبيت مع اللوحة ولا تتطلب تقصير شظوي كافية أو إطالة للتشوه الاكليلية الكبرى. ونحن نفضل القيام العظم أطول بدءاً من الحدود اللاحق الكعب الوحشي (6-7 سم الأقرب إلى خط مشترك)، وتوجيه العظم ديستالي نحو الحدود الأمامي الكعب الوحشي (الأقرب إلى خط مشترك 2 سم). وييسر هذا النوع من العظم معالجة عدد كبير من القضايا ذات طول الشظية، ونتيجة لذلك، عدد كبير من مالاليجنمينتس الاكليلية. أيضا، فهو يسمح تثبيت بمسامير متخلفة، وتقليل خطر إزالة الأجهزة نتيجة لعدم الراحة الذاتية أو ضعف التئام الجروح. وعلى الرغم من هذه المزايا، الانضمام بين الكعب الشظوية والأنسجة الرخوة المجاورة يمكن أن تجعل من تفكير الكعب الوحشي أكثر تعقيداً في حالة العظم الشظوية الطويلة. وعلاوة على ذلك، يتضمن تقنية جراحية الشركة المصنعة استخدام الأسمنت لإصلاح عملية زرع. ومع ذلك، نحن لا الأسمنت المكونات لأنه يتم عادة الحصول على استقرار مناسب دون سمنته. وعلاوة على ذلك، تضمن ميزات يندمج يزرع المواد تثبيت مستقرة ودائمة.
بالإضافة إلى ذلك، تنظر إرشادات الشركة المصنعة تعرض البالوعة الآنسي كجزء من تقنية جراحية، بينما نحتفظ بأنه فقط في تلك الحالات التي تكون فيها osteophytes موجودة بعد قطع '' الساق #2 ''. في الواقع، يقدم قطع العظام من خلال ثقب '' الساق #2 '' دليل استئصال عادة تنظيف كافية من البالوعة الآنسي تفادي اصطدام الآنسي.
القيد الرئيسي من هذا الأسلوب هو أن النهج الأفقي ترانسفيبولار المطلوبة بشكل منهجي العظم الكعب شظوي أنه ليس من الضروري بشكل روتيني في القطران تتم من خلال نهج أمامي47. العيوب: إطالة زمن المنطوق (أيضا النظر في الحاجة إلى تثبيت شظوي في نهاية الإجراء) وخطر إزالة الأجهزة اللاحقة في حالة الانزعاج المريض. وعلى الرغم من هذه العيوب، يسمح العظم شظوي إدارة مالاليجنمينتس الاكليلية ما يترتب عليها من قضايا طول الشظية. وعلاوة على ذلك، تقنية العظم المعروضة في موقعنا البروتوكول عادة يسمح لتثبيت استقرار مع مسامير وحدها، مما يخفض الحاجة إلى مواصلة إزالة الأجهزة بسبب عدم الراحة، ولوحة كبيرة حتى لو أنه يجعل انعكاس شظوي أكثر معقدة. قيد آخر أنه، على الرغم من أن بعض الدراسات بشأن نتائج تقرير التقييم الثالث مع النهج الأفقي ترانسفيبولار تم نشرها بالفعل، يجب تأكيد النتائج المشجعة لهذه التقنية قبل متابعة الدراسات الطويلة الأجل12، 16،،من1718.
خطوة حاسمة لهذا البروتوكول إجراء تقييم قبل الجراحة صحيحة من أجل خطة العملية الجراحية بشكل صحيح. التقييم قبل الجراحة السريرية والشعاعية يهدف إلى تحديد أي مالاليجنمينت الأقدام والكاحل التي ينبغي معالجتها من أجل تحقيق زرع متوازنة. استعادة الموقف المناسب لمكونات قصبي وتالار والمحاذاة الصحيحة سيرا على الأقدام والكاحل ضرورية لنجاح طويل الأجل من ال48،35،زرع49. ويمثل خطوة حاسمة أخرى برعاية ما بعد الجراحة: يجب اتباع الخطوات بعد العملية الجراحية بعناية لحماية شفاء العظم شظوي ولتجنب المضاعفات بعد العملية الجراحية المبكرة.
وفي الختام، نظراً للنتائج المبكرة لهذه البدلة ذكرت في الدراسات السابقة16،17، وعشرات الوظيفية وبعد العملية الجراحية الألم ذكرت في هذه المقالة، علاج التهاب المفاصل الكاحل مع القطران عن طريق ترانسفيبولار الأفقي يمكن أن توفر نهج تخفيف الألم يمكن الاعتماد عليها، والتحسينات في نطاق الحركة والنتائج الفنية.

المسببات الأكثر شيوعاً من التهاب المفاصل الكاحل هو أصل ما بعد الصدمة. وفي الواقع، أنها غالباً ما الثانوي للإصابات الناتجة عن الصدمات التي عادة ما تؤثر على المرضى الصغار1،2. فصال الكاحل يؤثر على نوعية حياة المرضى بنفس درجة هشاشة العظام في الورك وحتى أكثر من الركبة هشاشة العظام3. الانصهار في الكاحل قد اعتبرت معيار الذهب لعلاج هشاشة العظام في الكاحل، ولكن بعض الدراسات تبين أن يمنح زيادة الإجهاد وزيادة خطر الإصابة بهشاشة العظام المفاصل المجاورة4،5،6 ،7؛ وعلاوة على ذلك، لا تزال هناك عدد من التعقيدات المصاحبة للانصهار في الكاحل، مثل قفدوامتنع أو التشوه للحنف ومؤلمة غير الاتحاد8،9. مع تطور التقنيات الجراحية والتصاميم الزرع، أصبح مجموع الكاحل الاستبدال (TAR) بديل ممتاز للانصهار في الكاحل لجراح مع منحنى التعلم سليم10،،من1112.
يتيح الحفاظ على الكاحل نطاق الحركة القطران ويحمي من انحطاط المشتركة المجاورة13. ويتيح النهج الأمامي تصور أمثل لمحاذاة الاكليلية؛ في الوقت نفسه، يميل هذا النهج إلى التئام مضاعفات14،15. في الآونة الأخيرة، صمم زرع قطران رواية تتم عن طريق نهج ترانسفيبولار الجانبية التي ينتج عنها تصور مثالي لمركز الاستدارة ومنحني ريسيكشنز التي تسمح لتجنيب العظام تخفيضات16؛ وعلاوة على ذلك، يسمح هذا النهج غرس عناصر قوات عمودي trabeculae العظم، مما يحد القص على مستوى واجهة العظام-زرع16. هذا البدلة تتكون من زرع الثابتة الحاملة؛ نظام إحداثي محاذاة أدلة ريسيكشنز العظام ويسهل معالجة كلا التشوهات الاكليلية والسهمي17. النتائج المبكرة لتقويم مفاصل الكاحل باستخدام هذا الزرع القطران قد نشرت 12،16،،من1718. الهدف من هذه الورقة تقديم لدينا البروتوكولات قبل الجراحة، والمنطوق، وبعد العملية الجراحية لمعالجة هشاشة عظام الكاحل مع القطران عبر النهج الأفقي.
اختيار المريض يبدأ بالفحص السريري الدقيق والتاريخ. يجوز تعديل تاريخ طبي من مرض التهاب أو الأوعية الدموية والأعصاب أو أمراض الجهاز العصبي والسكري معقدة الدلالة. مغلف الأنسجة اللينة الفقراء من الكاحل ينبغي تقييمها بعناية نظراً لأنها قد تضر التئام: الجلد والأنسجة اللينة تحت الجلد قد سبق يكون تعرض للخطر من الإصابة أو الجراحة السابقة. يجب النظر في استخدام العقاقير التي قد تؤثر على الشفاء. وينبغي تقييم وظيفة عضلة ووتر والمحاذاة في الكاحل وهيندفوت والكاحل نطاق الحركة: دراسة تفصيلية يمكن أن تشير إلى ما إذا كان هناك حاجة إلى إجراءات التبعي وقت الجراحة19.
ونحن نقترح دائماً مناقشة توقعات المريض بشأن نتائج الإجراء والحاجة إلى الامتثال للرعاية اللاحقة للعمليات الجراحية. ويرد تقرير التقييم الثالث للمرضى الذين يعانون من مرض مشترك في الكاحل بسبب التهاب المفاصل ما بعد الصدمة أو المفاصل أو الأولية لا تستجيب للخيارات المحافظة التي تشمل العلاج الطبيعي وتعديل النشاط والعقاقير المضادة للالتهابات غير الستيرويدية19 . أيضا، عدم استقرار الكاحل الوحشي قد يمثل سببا من أسباب انحطاط مشترك يعرف وجود الكاحل الناشئ هشاشة العظام20. وبالإضافة إلى ذلك، يمكن أن تكون هشاشة العظام الثانوية المرتبطة بالأمراض الجهازية: نخر avascular ميلان والنقرس، الهيموفيليا، التهاب المفاصل بوستينفيكتيوس، وداء ترسب الأصبغة الدموية وراثية21،،من2223، 24.
خلال المشاورات التي جرت قبل الجراحة، ونسجل بشكل روتيني عشرات السريرية والوظيفية التالية: الكاحل "القدم العظام الأمريكية" & الكاحل المجتمع (أوفاس) وهيندفوت نقاط25،،من2627، قصيرة البند 12 نموذج "المسح الصحي"27،28، و "التماثلية البصرية" مقياس درجة الألم (الاسهر)29.

<table><tbody><tr><td>Zimmer Total Ankle</td><td>Zimmer, Inc.</td><td>82-0175-162-00</td><td>Total Ankle Replacement</td></tr><tr><td>Calcaneus pin</td><td>Zimmer, Inc.</td><td>00-4501-040-00</td><td>Trans-calcaneal pin</td></tr><tr><td>4.0 mm Pin</td><td>Zimmer, Inc.</td><td>00-4501-040-04</td><td>Talar pin</td></tr><tr><td>5.0 mm Pin</td><td>Zimmer, Inc.</td><td>00-4501-040-05</td><td>Tibial pins</td></tr><tr><td>1.6 mm k-wire</td><td>Zimmer, Inc.</td><td>00-4501-040-01</td><td>1.6 mm Kirschner wire</td></tr><tr><td>Moonray BlueLIne Dual</td><td>SIMAD</td><td></td><td>Mobile C-arm</td></tr><tr><td>Pre-Cut Guide Drill</td><td>Zimmer, Inc.</td><td>00-4501-059-00</td><td>Precutting bone drill</td></tr><tr><td>Bur</td><td>Zimmer, Inc.</td><td>00-4501-076-00</td><td>Bone resection burr</td></tr><tr><td>Micro 100 Drill</td><td>Conmed Corporation</td><td>5053-009</td><td>Pneumatic handpieces</td></tr><tr><td>3.5 mm ULS screws</td><td>Zimmer, Inc.</td><td></td><td>Fibular fixation screws</td></tr><tr><td>Matlab version 2008</td><td>The MathWorks Inc.</td><td></td><td>Statistical software</td></tr></tbody></table>

treatment of ankle osteoarthritis with total ankle replacement through a lateral transfibular approach

استبدال الكاحل الكلي (TAR) خيار سليم لعلاج هشاشة العظام في الكاحل. النهج الجراحية التقليدية للقطران هو النهج الأمامي. في الآونة الأخيرة، نهج ترانسفيبولار الأفقي الكاحل قد اكتسب شعبية منذ صمم زرع قطران جديدة التي يتعين القيام بها عن طريق هذا النهج يؤدي تصور مثالي لمركز الدوران الكاحل ومنحني ريسيكتيونس التي تسمح تخفيضات تجنيب العظام. الهدف من هذه الورقة تقديم لدينا البروتوكولات قبل الجراحة، والمنطوق، وبعد العملية الجراحية لمعالجة هشاشة عظام الكاحل مع القطران عبر النهج الأفقي. نقدم لدينا بروتوكول السريرية والتصوير الإشعاعي قبل الجراحة. وبالإضافة إلى ذلك، يصف لنا لدينا تقنية جراحية مع بعض النصائح التقنية. وأخيراً، نحن تقرير جدولنا المتابعة تتضمن جمع البيانات السريرية والوظيفية، والتصوير الإشعاعي. نتائج هذا الإجراء مشجعة: القطران من خلال اتباع نهج ترانسفيبولار أفقي ويوفر تخفيف الألم يمكن الاعتماد عليها، والتحسينات في النتائج الوظيفية في المرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل الكاحل.

جمعنا نتائج سلسلة متعاقبة من المرضى 114 (114 الكاحلين) الذين خضعوا القطران عبر نهج ترانسفيبولار الأفقي بين عام 2013 في أيار/مايو وتموز/يوليه عام 2016. نفذت جميع الإجراءات المنطوق مقدم البلاغ كبار.
وتم تحليل البيانات مع برامج إحصائية (انظر الجدول للمواد). وكانت الاختبارات ANOVA وكابا يؤديها40،41. لنقاط ك، حددت فواصل الثقة 95%. أننا تعتبر قيم p لاختبارات هامة ص< 0.05.
نقاط هيندفوت أوفاس يعني تحسن من 32.2 تأهيلي (نطاق 7-67) إلى 85.2 في متابعة أحدث (مجموعة 59-100). متوسط نقاط الجسدية الصحية مركب مقياس (أجهزة كمبيوتر) سادس-12 تحسنت من 30.7 تأهيلي (مجموعة 19.4 53.6) إلى 44.9 في متابعة أحدث (نطاق 21.9 61.9)؛ متوسط نقاط العقلية الصحية مركب مقياس (MCS) سادس-12 تحسنت من 44.3 تأهيلي (مجموعة 23.5-71.4) إلى 49.9 في متابعة أحدث (مجموعة 35.0 65.2). درجة الألم الاسهر يعني تحسن من 8.4 تأهيلي (تتراوح من 4-10) إلى 2.1 في متابعة أحدث (النطاق 0-6).
وكانت الاختلافات بين عشرات قبل الجراحة وعشرات المتابعة يعتد به إحصائيا. ويرد ملخص لنتائج الممثل في الجدول 1.
<img alt="Figure 1" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/56396/56396fig1.jpg"> رقم 1. القياسات قبل الجراحة في الصور الشعاعية تحمل الوزن الأفقي. عرض الكاحل تحمل الوزن الأفقي للمريض بهشاشة العظام في الكاحل. يتم وضع علامة على القياسات التالية: الأمامي زاوية قصبي القاصي ونسبة تيبيو تالار. أبوظبي: الأمامي القاصي قصبي زاوية، زاوية تتبع بين الخط الذي يربط بين حواف الظنبوبي الأمامي والخلفي على مستوى السطح المفصلي ومحور الساق. نسبة تيبيو تالار: رسم جزء مواز للأرض ابتداء من الحافة الخلفية لميلان (ج، المقابلة لتقاطع قشرة الشوكة مع السطح الخلفي سوبتالار) إلى الحافة الأمامية لميلان (، المقابلة إسقاط الحافة الأمامية من ميلان على خط مستقيم)؛ وينقسم هذا الجزء إلى اثنين من قطاعات أخرى بمحور الساق؛ نسبة تيبيو تالار هو نسبة طول الخلفي تالار الجزء (BC) لمدة طولية من ميلان (AC)، معبراً عنه بنسبة مئوية. يتم قياس نسبة تيبيو تالار بعد العملية الجراحية بنفس الأسلوب.
<img alt="Figure 2" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/56396/56396fig2.jpg"> رقم 2. قبل الجراحة قياسات الأشعة تحمل الوزن الخلفي أنتيرو. أنتيرو الخلفي عرض الكاحل تحمل الوزن للمريض بهشاشة العظام في الكاحل. يتم قياس البارامترات التالية: زاوية ظنبوبي الجانبي القاصي وزاوية السطح تيبيو تالار. لدتا: الأفقي القاصي قصبي زاوية، زاوية الأفقي بين المحور قصبي والخط المستقيم الذي يربط بين النقاط الآنسي والوحشي لسطح مفصلي من الساق. زاوية السطح تيبيو تالار: زاوية سوبتينديد ميديالى المحور قصبي والخط المستقيم الذي يصل حواف السطح المفصلي تالار الآنسي والوحشي. يتم قياس زاوية السطح تيبيو تالار بعد العملية الجراحية بنفس الأسلوب.
<img alt="Figure 3" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/56396/56396fig3.jpg"> الشكل 3. شق الجلد للنهج الأفقي ترانسفيبولار إلى الكاحل. يتم إجراء الشق على طول الكعب الوحشي التقويس نحو تارسي الجيوب الأنفية.
<img alt="Figure 4" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/56396/56396fig4.jpg"> الشكل 4. الصور الشعاعية الخلفي أنتيرو تحمل الوزن عنصر التحكم. بعد العمل الجراحي الخلفي أنتيرو تحمل الوزن الكاحل رأي القطران مزروع من خلال النهج الأفقي ترانسفيبولار 6 أشهر بعد الجراحة. يتم وضع علامة القياس التالية: زاوية ألفا. Α: زاوية ألفا، وزاوية الأفقي بين المحور التشريحية للساق وسطح مفصلي مكون قصبي. كما تقاس زاوية السطح تيبيو تالار أثناء المتابعة بنفس الأسلوب المبين في الشكل 2.
<img alt="Figure 5" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/56396/56396fig5.jpg"> الرقم 5. الصور الشعاعية الجانبية التحكم تحمل الوزن. بعد العملية الجراحية تحمل الوزن رأي الأفقي الكاحل القطران مزروع من خلال النهج الأفقي ترانسفيبولار 6 أشهر بعد الجراحة. يتم وضع علامة على القياسات التالية: زاوية بيتا، وزاوية غاما. Β: زاوية بيتا، وزاوية سوبتينديد الأسفل بالمحور التشريحية للساق وسطح مفصلي مكون قصبي. Γ: زاوية غاما، هو سوبتينديد بشريحة الاتصال الأمامي والخلفي نقاط المكون تالار وخط مستقيم مرسوم على طول المحور الطولي من الرقبة لميلان. وتقاس نسبة تيبيو تالار أيضا أثناء المتابعة بنفس الأسلوب المبين في الشكل 1.
<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always"><tbody>
<tr>
<td></td>
			<td>يعني قبل الجراحة (مجموعة)</td>
			<td>يعني بعد العملية الجراحية (مجموعة)</td>
			<td>قيمة p</td>
		</tr>
<tr>
<td>أوفاس</td>
			<td>32.2 (7-67)</td>
			<td>85.2 (59-100)</td>
			<td>< 0.001</td>
		</tr>
<tr>
<td>خدمات القيمة المضافة</td>
			<td>8.4 (4-10)</td>
			<td>2.1 (0-6)</td>
			<td>< 0.001</td>
		</tr>
<tr>
<td>أجهزة SF-12</td>
			<td>30.7 (19.4-53.6)</td>
			<td>44.9 (35.0-65.2)</td>
			<td>< 0.001</td>
		</tr>
<tr>
<td>12 سادس MCS</td>
			<td>44.3 (23.5-71.4)</td>
			<td>49.9 (35.0-65.2)</td>
			<td>< 0.001</td>
		</tr>
</tbody></table>الجدول 1- ملخص نتائج الممثل. مقارنة بين عشرات السريرية قبل الجراحة وعشرات السريرية بعد العملية الجراحية. وترد البيانات كما يعني (نطاق). أوفاس: الكاحل "تقويم العظام القدم" والكاحل المجتمع (أوفاس) الأمريكية وهيندفوت نقاط. خدمات القيمة المضافة: التماثلية البصرية مقياس درجة الألم. أجهزة SF-12: الصحة البدنية مقياس مركب المسح الصحي النموذج القصير البند 12. 12 سادس MCS: الصحة العقلية مقياس مركب المسح الصحي النموذج القصير البند 12.

Watch this Scientific Journal Video about Treatment of Ankle Osteoarthritis with Total Ankle Replacement Through a Lateral Transfibular Approach at JoVE.com

Treatment of Ankle Osteoarthritis with Total Ankle Replacement Through a Lateral Transfibular Approach

علاج للمفاصل الكاحل مع استبدال الكاحل الكلي عن طريق اتباع نهج ترانسفيبولار الجانبية

نقدم بنا البروتوكولات قبل الجراحة، والمنطوق، وبعد العملية الجراحية لمعالجة هشاشة عظام الكاحل مع استبدال الكاحل الكلي عن طريق النهج الأفقي ترانسفيبولار.

Total ankle replacement (TAR) is a valid option for the treatment of ankle osteoarthritis. The traditional surgical approach for TAR is the anterior ...

treatment-ankle-osteoarthritis-with-total-ankle-replacement-through

Nanyang Technological University

Research

JoVE Journal

Behavior

11.7K Views.  Galeazzi Orthopedic Institute for Research and Care. نقدم بنا البروتوكولات قبل الجراحة، والمنطوق، وبعد العملية الجراحية لمعالجة هشاشة عظام الكاحل مع استبدال الكاحل الكلي عن طريق النهج الأفقي ترانسفيبولار.

Video: Treatment of Ankle Osteoarthritis with Total Ankle Replacement Through a Lateral Transfibular Approach

Reverse Total Shoulder Arthroplasty

Reverse total shoulder arthroplasty was initially approved for use in rotator cuff arthropathy and well as chronic pseudoparalysis without arthritis in patients who were not appropriate for tendon transfer reconstructions. Traditional surgical options for these patients were limited and functional results were sub-optimal and at times catastrophic. The use of reverse shoulder arthroplasty has been found to effectively restore these patients function and relieve symptoms associated with their disease. The procedure can be done through two approaches, the deltopectoral or the superolateral. Complication rates associated with the use of the prosthesis have ranged from 8-60% with more recent reports trending lower as experienced is gained. Salvage options for a failed reverse shoulder prosthesis are limited and often have significant associated disability. Indications for the use of this prosthesis continue to be evaluated including its use for revision arthroplasty, proximal humeral fracture and tumor. Careful patient selection is essential because of the significant risks associated with the procedure.

Reverse total shoulder arthroplasty is indicated for the treatment of conditions that cannot be treated with conventional arthroplasty or other procedures. These primarily include degenerative and incapacitating conditions with irreparable rotator cuff and loss of the normal biomechanical coupling of the shoulder.

إجمالي تقويم مفاصل الكتف العكسي

Reverse total shoulder arthroplasty was initially approved for use in rotator cuff arthropathy and well as chronic pseudoparalysis without arthritis in ...

Medicine

Autologous Microfractured and Purified Adipose Tissue for Arthroscopic Management of Osteochondral Lesions of the Talus

In recent years, regenerative techniques have been increasingly studied and used to treat osteochondral lesions of the talus. In particular, several studies have focused their attention on mesenchymal stem cells derived from adipose tissue. Adipose-derived stem cells (ADSCs) exhibit morphological characteristics and properties similar to other mesenchymal cells, and are able to differentiate into several cellular lines. Moreover, these cells are also widely available in the subcutaneous tissue, representing 10 - 30% of the normal body weight, with a concentration of 5,000 cells per gram of tissue.
In the presented technique, the first step involves harvesting ADSCs from the abdomen and a process of microfracture and purification; next, the surgical procedure is performed entirely arthroscopically, with less soft tissue dissection, better joint visualization, and a faster recovery compared with standard open procedures. Arthroscopy is characterized by a first phase in which the lesion is identified, isolated, and prepared with microperforations; the second step, performed dry, involves injection of adipose tissue at the level of the lesion.
Between January 2016 and September 2016, four patients underwent arthroscopic treatment of osteochondral lesion of the talus with microfractured and purified adipose tissue. All patients reported clinical improvement six months after surgery with no reported complications. Functional scores at the latest follow-up are encouraging and confirm that the technique provides reliable pain relief and improvements in patients with osteochondral lesion of the talus.

The aim of this study is to report a protocol for the arthroscopic treatment of osteochondral lesions of the talus using microfractured and purified adipose-derived stem cells.

ميكروفراكتوريد ذاتي وتنقية الأنسجة الدهنية لإدارة الآفات Osteochondral لميلان المنظار

In recent years, regenerative techniques have been increasingly studied and used to treat osteochondral lesions of the talus. In particular, several ...

C-arm-Free Simultaneous OLIF51 and Percutaneous Pedicle Screw Fixation in a Single Lateral Position

Oblique lumbar interbody fusion (OLIF) is an established technique for the indirect decompression of lumbar canal stenosis. However, OLIF at the L5-S1 level (OLIF51) is technically difficult because of the anatomical structures. We present a novel simultaneous technique of OLIF51 with percutaneous pedicle screw fixation without fluoroscopy. The patient is placed in a right lateral decubitus position. A percutaneous reference pin is inserted into the right sacroiliac joint. An O-arm scan is performed, and 3D reconstructed images are transmitted to the spinal navigation system. A 4 cm oblique skin incision is made under navigation guidance along the pelvis. The internal/external and transverse abdominal muscles are divided along the muscle fibers, protecting the iliohypogastric and ilioinguinal nerves. Using a retroperitoneal approach, the left common iliac vessels are identified. Special muscle retractors with illumination are used to expose the L5-S1 intervertebral disc. After disc preparation with navigated instruments, the disc space is distracted with navigated trials. Autogenous bone and demineralized bone material are then inserted into the cage hole. The OLIF51 cage is inserted into the disc space with the help of a mallet. Simultaneously, percutaneous pedicle screws are inserted by another surgeon without changing the lateral decubitus position of the patient.
In conclusion, C-arm-free OLIF51 and simultaneous percutaneous pedicle screw fixation are performed in a lateral position under navigation guidance. This novel technique reduces surgical time and radiation hazards.

C-arm-free oblique lumbar interbody fusion at the L5-S1 level (OLIF51) and simultaneous pedicle screw fixation are performed in a lateral position under navigation guidance. This technique does not expose the surgeon or operating staff to radiation hazards.

تثبيت برغي OLIF51 المتزامن الخالي من الذراع C وتثبيت المسمار عن طريق الجلد في وضع جانبي واحد

Oblique lumbar interbody fusion (OLIF) is an established technique for the indirect decompression of lumbar canal stenosis. However, OLIF at the L5-S1 ...

The Use of Mixed Reality in Custom-Made Revision Hip Arthroplasty: A First Case Report

The technology of 3D printing and visualization of anatomical structures is rapidly growing in various fields of medicine. A custom-made implant and mixed reality were used to perform complex revision hip arthroplasty in January 2019. The use of mixed reality allowed for a very good visualization of the structures and resulted in precise implant fixation. According to the authors' knowledge, this is the first described case report of the combined use of these two innovations. The diagnosis preceding the qualification for the procedure was the loosening of the left hip's acetabular component. Mixed reality headset and holograms prepared by engineers were used during the surgery. The operation was successful, and it was followed by early verticalization and patient rehabilitation. The team sees opportunities for technology development in joint arthroplasty, trauma, and orthopedic oncology.

A complex revision hip arthroplasty was performed using a custom-made implant and mixed reality technology. According to the authors&#39; knowledge, this is the first report of such procedure described in the literature.

استخدام الواقع المختلط في مراجعة تقويم مفاصل الورك حسب الطلب: تقرير الحالة الأولى

The technology of 3D printing and visualization of anatomical structures is rapidly growing in various fields of medicine. A custom-made implant and mixed ...

The Transition to an Anterior-Based Muscle Sparing Approach Improves Early Postoperative Function but is Associated with a Learning Curve

Surgeons considering transitioning to an anterior-based approach for THA are concerned about the learning curve and the reported marginal clinical benefit. Accordingly, the first cohort of THAs, which were implanted by a single surgeon using the anterior-based muscle-sparing approach (ABMS), was analyzed. The goal of the study was to test 1) whether patient-reported outcomes improved and 2) whether the complication rate decreased with the number of THAs performed. A retrospective cohort study on the first 30 primary THA cases (27 patients) of one surgeon (January 2021-April 2021) using the ABMS approach was conducted. These 30 THAs were compared to 30 primary THA cases (30 patients) done immediately prior to the transition by the same surgeon (September 2020-December 2020) using the posterior approach (PA). The Oxford Hip Score (OHS), Hip Disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS Junior), and Forgotten Joint Score (FJS) obtained 6 weeks and 6 months after surgery were compared. In addition, three consecutive groups based on equal numbers of THAs were compared for the incidence of complications and surgery time. At 6 weeks after THA, the OHS was 6 points higher after the ABMS approach (p = 0.0408), and the OHS was comparable at 6 months. The HOOS Junior and FJS were similar at 6 weeks and 6 months after surgery.&#160;In the first 10 THAs using the ABMS approach, one patient had a greater trochanter fracture, and one patient had an intraoperative proximal femur fracture. No further immediate interoperative or postoperative complications occurred. Surgery time significantly reduced with the number of THAs performed. Transitioning from the PA to the ABMS approach is associated with a learning curve, which is limited to the first 20 cases. The effect of improved clinical outcomes is apparent within the early postoperative period. After 6 months, THA patients do well regardless of the approach.

The anterior-based muscle-sparing approach for total hip arthroplasty (THA) is associated with a learning curve. However, the improved clinical outcome in the early post-operative phase makes the consideration to transition worthwhile.

الانتقال إلى نهج تجنيب العضلات الأمامي يحسن وظيفة ما بعد الجراحة المبكرة ولكنه يرتبط بمنحنى التعلم

Surgeons considering transitioning to an anterior-based approach for THA are concerned about the learning curve and the reported marginal clinical ...

An Effective Surgical Strategy for Anteromedial Osteoarthritis of the Knee with Simultaneous Popliteal Cysts Drainage

Unicompartmental knee arthroplasty (UKA) is an established treatment option for anteromedial osteoarthritis, and popliteal cysts are a common finding in the knee among patients with chronic osteoarthritis pain. The two are so closely related that popliteal cysts are commonly discovered during the unicompartmental knee arthroplasty preoperative examination. However, only a few reports exist on the management and outcome of popliteal cysts in the patients receiving UKA for knee osteoarthritis (OA) and popliteal cysts. As such, it is crucial to evaluate different treatment strategies and their management of popliteal cysts. In this paper, we evaluate a surgical strategy for patients with knee anteromedial osteoarthritis and symptomatic popliteal cysts. These patients were treated with UKA and internal drainage of the popliteal cyst. The results shown here, spanning 1-year post-operation follow-up, demonstrated that UKA and internal drainage is an effective surgical protocol for treating anteromedial osteoarthritis with symptomatic popliteal cysts.

Popliteal cysts are frequently found during the pre-operative examination of patients with osteoarthritis being prepared for the unicompartmental knee arthroplasty. These symptomatic cysts usually require treatment. To do this, a unicompartmental knee arthroplasty was performed with internal drainage of the popliteal cyst under the same anesthetic.

Unicompartmental knee arthroplasty (UKA) is an established treatment option for anteromedial osteoarthritis, and popliteal cysts are a common finding in ...

In Vitro Application of a Wireless Sensor in Flexion-Extension Gap Balance of Unicompartmental Knee Arthroplasty

Unicompartmental knee arthroplasty (UKA) is an effective treatment for end-stage anteromedial osteoarthritis (AMOA). The key to UKA is the flexion-extension gap balance, which is closely related to postoperative complications such as bearing dislocation, bearing wear, and arthritis progression. The traditional gap balance assessment is performed by indirectly sensing the tension of the medial collateral ligament by a gap gauge. It relies on the surgeon's feel and experience, which is imprecise and difficult for beginners. To accurately assess the flexion-extension gap balance of UKA, we developed a wireless sensor combination consisting of a metal base, a pressure sensor, and a cushion block. After osteotomy, the insertion of a wireless sensor combination allows the real-time measurement of intra-articular pressure. It accurately quantifies the flexion-extension gap balance parameters to guide further femur grinding and tibia osteotomy, to improve the accuracy of gap balance. We conducted an in vitro experiment with the wireless sensor combination. the results showed that there was a difference of 11.3 N after applying the traditional method of flexion-extension gap balance performed by an experienced expert.

In Vitro Application of a Wireless Sensor in Flexion-Extension Gap Balance of Unicompartmental Knee Arthroplasty

This protocol presents a cadaveric study of a wireless sensor used in medial unicompartmental knee arthroplasty. The protocol includes the installation of an angle measuring device, standardized Oxford unicompartmental knee arthroplasty osteotomy, preliminary assessment of flexion-extension balance, and application of the sensor to measure flexion-extension gap pressure.

في المختبر تطبيق مستشعر لاسلكي في توازن فجوة تمديد الانثناء لتقويم مفاصل الركبة أحادي الحيز

Unicompartmental knee arthroplasty (UKA) is an effective treatment for end-stage anteromedial osteoarthritis (AMOA). The key to UKA is the ...

Arthroscopic Repair of Medial Meniscus Posterior Root Tear with Adjustable Titanium Plate Fixation

Medial meniscus injury is one of the most prevalent knee disorders, with posterior root tears occurring in approximately 10% to 21% of affected individuals. A posterior root tear disrupts the meniscus's continuous annular structure, compromising its ability to absorb pressure and protect the knee's articular cartilage. If left untreated, this can result in increased stress on the cartilage, leading to conditions such as varus deformity and accelerated joint degeneration. Partial removal (resection) of the medial meniscus further exacerbates these issues, often leading to quicker joint deterioration. Repairing medial meniscus posterior root tears (MMPRTs) plays a crucial role in restoring the meniscus's structural integrity and improving knee biomechanics. Studies have shown that compared to partial medial meniscectomy or conservative treatments, repairing MMPRTs enhances clinical outcomes and significantly delays the onset of arthritis. This article details a surgical procedure that uses a single-suture, double-loop, adjustable titanium plate fixation technique under arthroscopy for effective MMPRT repair.

This article describes a surgical approach to repairing a medial meniscus posterior root tear (MMPRT) using a single-suture, double-loop, adjustable titanium plate internal fixation under arthroscopy.

Medial meniscus injury is one of the most prevalent knee disorders, with posterior root tears occurring in approximately 10% to 21% of affected ...

Surgical Approach and Complications of Stand-alone Lateral Trans-Psoas Interbody Fusion

Interbody fusion of the lumbar spine is a standard procedure for symptomatic degenerative lumbar spine disease if conservative treatment fails. Surgical decompression and fusion of the segment can be achieved using several different techniques. Over the last decades, minimally invasive techniques, such as lateral interbody fusion (LLIF), have been developed to reduce tissue damage and complications and allow quicker patient recovery. With growing popularity, indications for LLIF have expanded to treat spinal deformities and foraminal/central stenosis. Mechanically, it allows for an unsurpassed fixation through the left-to-right apophyseal ring placement of the cage. LLIF utilizes a minimally disruptive retroperitoneal corridor and includes both trans-psoas and pre-psoas approaches. For the pre-psoas approach, the risk of damage from manipulation of the intramuscular lumbar plexus is reduced compared to a trans-psoas approach. However, increased risks of major vascular, ureteral, bowel injury and sympathetic plexus damage are reported.
This article aims to provide a detailed and comprehensive guide on stand-alone lateral trans-psoas interbody fusion, including its indications, surgical procedure, potential complications, and outcomes based on a decade of experience from a single center.

Interbody fusion of the lumbar spine can be achieved surgically using different techniques. Minimally invasive techniques, including lateral interbody fusion, have been developed within recent decades to reduce rates of complications and allow for quicker patient recovery. We provide insight into stand-alone lateral trans-psoas interbody fusion, highlighting potential complications and pitfalls.

النهج الجراحي ومضاعفات الاندماج بين الأجسام الجانبي المستقل عبر العضلة القطنية

Interbody fusion of the lumbar spine is a standard procedure for symptomatic degenerative lumbar spine disease if conservative treatment fails. Surgical ...

Management of Failed Latarjet and Off-tract Hill-Sachs Lesion: Arthroscopy-assisted Remplissage and Open Eden-Hybinette Procedure

This case report describes a 49-year-old former semi-professional judo player with recurrent right shoulder instability following his first dislocation in 2006. He underwent two unsuccessful arthroscopic Bankart repairs due to improper anchor positioning. In March 2020, an open Latarjet procedure was performed to address his ongoing instability, but he suffered another dislocation in January 2023 after a fall. Physical examination revealed a full range of motion, normal rotator cuff strength, and a positive apprehension test. X-rays showed a broken coracoid bone block, screw displacement, and a significant Hill-Sachs lesion. CT confirmed resorption of the previous coracoid graft and an off-track Hill-Sachs lesion. The patient underwent revision surgery, combining an arthroscopic-assisted Remplissage with an Eden-Hybinette procedure. One year postoperatively, the patient reported improved outcomes. Managing recurrent shoulder instability after failed surgeries is challenging. While the Latarjet procedure has a 10% recurrence rate, revision options such as distal tibial allograft and Eden-Hybinette procedures offer promising results. This case emphasizes the importance of combined surgical approaches and individualized treatment plans, particularly for patients with significant humeral bone loss, to enhance stability and reduce recurrent instability.

Here, we describe a modified technique for arthroscopy-assisted Remplissage and open Eden-Hybinette procedure for patients with failed Latarjet and off-tract Hill-Sachs lesions.

This case report describes a 49-year-old former semi-professional judo player with recurrent right shoulder instability following his first dislocation in ...