تحسين التحكم في ضغط الدم في المنزل عن طريق إزالة التعصيب الكلوي بوساطة الأوزون الموجه بالتصوير المقطعي المحوسب للمرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم المقاوم

يقلل نزع التعصيب الكلوي بوساطة الأوزون (RDN) الموجه بالتصوير المقطعي المحوسب عن طريق حقن خليط غاز O_{2-O 3} حول العقد القطنية من عبء الأدوية الخافضة للضغط ويحقق معدلا محسنا للتحكم في ضغط الدم في المنزل. نقدم تقنية RDN جديدة ومبسطة وأحادية الجانب وخالية من التباين تقلل من إصابة الشريان الكلوي في علاج المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم المقاوم (RH).

دعمت الأدلة المتراكمة من التجارب السريرية في السنوات الأخيرة باستمرار فعالية خفض ضغط الدم (BP) لإزالة التعصيب الكلوي الودي (RDN). ومع ذلك ، فإن تقنية RDN القائمة على القسطرة الأكثر استخداما لا تزال لها قيود في الممارسة السريرية. لذلك ، من الضروري تطوير نهج RDN بديل للتحكم في ضغط الدم. في تجربتنا السريرية السابقة ، أظهرنا أن RDN بوساطة الأوزون الموجهة بالتصوير المقطعي المحوسب قلل بشكل فعال من ضغط الدم في المكتب والمتنقل في 12 أسبوعا بعد الإجراء في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم المقاوم (RH). في هذه الدراسة ، قمنا بتقييم فعالية هذه التقنية في التحكم في ضغط الدم المنزلي ل 15 مريضا يعانون من RH. بناء على انخفاض استخدام الأدوية المضادة لارتفاع ضغط الدم بعد الإجراء ، كانت معدلات التحكم في ضغط الدم المنزلي (<140/90 مم زئبق) للمجموعة الإجمالية 60.0٪ / 93.3٪ و 80.0٪ / 100٪ و 80.0٪ / 100٪ في الأسابيع 4 و 8 و 12 على التوالي و 57.1٪ / 90.91 و 81.8٪ / 100٪ و 90.9٪ / 100٪ في الأسابيع 4 و 8 و 12 للمرضى الذين يعانون من وظيفة كلوية أساسية طبيعية. بالإضافة إلى ذلك ، حقق 33.3٪ من المرضى الهدف الأمثل لضغط الدم في الصباح البالغ ≤135/85 ملم زئبق. لم يتم الإبلاغ عن أي مضاعفات أثناء الإجراء أو بعده. نقدم تقنية RDN مبسطة وتعمل من جانب واحد وخالية من التباين تتجنب إصابة الشريان الكلوي في إدارة RH.

يتم تشخيص ارتفاع ضغط الدم المقاوم (RH) عندما لا يحقق الأفراد أهداف ضغط الدم على الرغم من تناول ثلاثة أدوية خافضة للضغط ، أو عندما يحقق الأفراد هدف ضغط الدم ولكنهم يحتاجون إلى أربعة أدوية خافضة للضغط أو^{أكثر 1}. يرتبط RH بزيادة خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية والكلى². ثبت أن إزالة التعصيب الكلوي الودي (RDN) - من استئصال الودي الجراحي أو RDN الحالي القائم على القسطرة - فعال في علاج RH^3،4،5.

بسبب الغزو والآثار الجانبية الشديدة ، تم القضاء على استئصال الودي الجراحي. لا تزال هناك بعض القيود على RDN القائم على القسطرة ، بما في ذلك الاعتماد على التباين ، وإصابة الشريان الكلوي المحتملة ، وفعالية أقل نسبيا من حيث التكلفة ، ومتطلبات مساعدة القسطرة الخاصة⁶. تسلط هذه القيود الضوء على الحاجة إلى مناهج RDN المحسنة. في السنوات الأخيرة ، تم إدخال تقنيات RDN أخرى ، مثل RDN الموجهة بالتصوير المقطعي المحوسب حول الأوعية الدموية بوساطة الإيثانول ، و RDN القائمة على المنظار عبر الإحليل ، و RDN أحادي الجانب حول الأوعية الدموية القائمة على المنظار ، مما يدل على انخفاض ضغط الدم الفعال^7،8،9،10.

العقدة الودي ، وخاصة العقد من T9-L2 ، هي مكونات مهمة للتعصيب الكلوي الودي وهي ملائمة للاستهداف تحت توجيه التصوير المقطعي المحوسب^11،12. كانت العقدة السمبثاوية هي الهدف الأول ل RDN في الجراحة. أظهرت تجربة حديثة على أن حقن الإيثانول في عقدة الجذع البطني أدى إلى انخفاض كبير في ضغط الدم. تعزز التركيزات العالية من الأوزون (18-30 ميكروغرام / مل) زيادة في معدلات موت الخلايا المبرمج وموت الخلايا العصبية¹³. أظهرت تجربتنا السابقة أن RDN بوساطة الأوزون الموجه بالأشعة المقطعية خفضت بشكل فعال ضغط الدم في المكتب والمتنقل بعد 12 أسبوعا من الإجراء في مرضى الصحة الإنجابية¹⁴. في هذه الدراسة ، نقوم بتقييم التغييرات في نظام ارتفاع ضغط الدم وتأثير معدل التحكم في ضغط الدم المنزلي لهذا النهج من RDN.

تمت الموافقة على هذه الدراسة من قبل مجلس أخلاقيات مستشفى قوانغتشو للصليب الأحمر (رقم 2022-145-01) ، وتم الحصول على موافقة خطية مستنيرة من جميع المشاركين قبل التسجيل. تم تصميم هذه التجربة السريرية أحادية الذراع وتسجيلها في عام Chictr.org.cn (ChiCTR2300071375).

1. تصميم الدراسة

ملاحظة: كانت هذه دراسة سريرية مستقبلية أحادية الذراع تهدف إلى مراقبة معدل التحكم في ضغط الدم في المنزل لدى المرضى قبل الإجراء وبعده.

1. وضع المعايير الشاملة التالية: العمر بين 18 و 80 سنة. المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الذين يعانون من ضغط الدم الذي لا يزال مرتفعا فوق 140/90 مم زئبق حتى مع الاستخدام المتزامن لثلاثة أدوية خافضة للضغط من فئات مختلفة ، بما في ذلك عادة مدر للبول. أو المرضى الذين يحقق ضغط الدم لديهم أقل من 140/90 مم زئبق على ≥4 أدوية خافضة للضغط.
2. استبعاد المرضى التاليين: ارتفاع ضغط الدم الثانوي التشخيصي; تشوهات العمود الفقري أو المعدية. رأب الأوعية الدموية للشريان الكلوي السابق أو إزالة التعصيب القائم على القسطرة. استئصال القرص الفقري الداخلي القطني السابق أو الانسداد الودي ؛ وتاريخ من احتشاء عضلة القلب أو حادث الأوعية الدموية الدماغية أو النوبة الإقفارية العابرة في غضون 3 أشهر قبل التسجيل ؛ المرضى الذين لم يقوموا بتحميل المقاييس في الوقت المناسب كما هو مطلوب خلال فترة المتابعة.
3. تقييم عبء الأدوية الخافضة للضغط (AHMB)
   1. تقييم عبء الأدوية الخافضة للضغط عن طريق حساب عدد فئات الأدوية ، بغض النظر عن الجرعات. عند استيفاء معايير تقليل الدواء ، ضع في اعتبارك التوقف عن فئة واحدة من الأدوية ، بغض النظر عن الجرعة ، كتقليل عبء واحد. للحفاظ على الالتزام ومنع التغييرات غير المثبتة في الأدوية ، اطلب من فريق المتابعة التحقق من خطة الدواء مع المرضى أسبوعيا والتأكد من أن المؤهلين للتخفيض يتبعون التعديلات الموصوفة.
4. وضع معايير لخفض الأدوية الخافضة للضغط مثل ضغط الدم الانقباضي (SBP) ≤ 110 مم زئبق على قياسين متتاليين على الأقل بعد العملية.
5. شاشة ضغط الدم المنزلية
   1. لضمان دقة قياس ضغط الدم في المنزل ، قم بتدريب جميع المرضى رسميا على قياس ضغط الدم في المنزل في أربع نقاط زمنية مختلفة كل يوم بطريقة موحدة: عند الاستيقاظ ، في الساعة 10:00 صباحا ، الساعة 4:00 مساء ، وقبل النوم. اطلب من المرضى تسجيل قراءات ضغط الدم في المنزل في نموذج تسجيل ، والذي سيتم جمعه من قبل فريق الدراسة كل أسبوع أثناء المتابعة. تعريف التحكم في ضغط الدم المنزلي على أنه SBP ≤140 مم زئبق وضغط الدم الانبساطي (DBP) ≥90 مم زئبق.
      ملاحظة: تم استخدام جهاز أوتوماتيكي إلكتروني لقياس ضغط الدم في الشريان العضدي.
6. السلامة: الإبلاغ عن جميع الأحداث السلبية المحتملة وتسجيلها عبر المكالمات الهاتفية أو تطبيقات المراسلة أو في العيادة الخارجية. تشمل المضاعفات المحتملة انخفاض ضغط الدم الانتصابي ، وضعف الجهاز الهضمي ، وعسر البول ، وضعف الانتصاب عند الذكور.

2. التحضير قبل الإجراء (تدريب وضعية الانبطاح للمرضى في الجناح)

1. اجعل المريض يتخذ وضعية الانبطاح على السرير ، ويمد ذراعيه بالتوازي فوق الرأس.
2. ضع وسادة أسفل أسفل البطن لتسطيح منحنى أسفل الظهر ، مع التأكد من أن الظهر والأرداف على نفس المستوى.
   ملاحظة: قد يختلف وضع الوسادة وفقا لأنواع الجسم الفردية.
3. قم بتنفيذ هذا التمرين مرتين يوميا لمدة 2-3 أيام بهدف الحفاظ على الوضع ثابتا لمدة 20 دقيقة على الأقل.

3. إزالة التعصيب الكلوي بوساطة الأوزون (في مختبر التصوير المقطعي المحوسب)

1. قم بإزالة الثوب العلوي للمريض لكشف الجذع.
2. قم بتوصيل الأقطاب الكهربائية وتوصيلها بجهاز مراقبة مخطط كهربية القلب.
3. قياس ضغط الدم المستلق.
4. اطلب من المريض التبديل إلى وضعية الانبطاح ، مما يضمن الراحة والاستقرار.
5. بالنسبة للنقاط المرجعية على سطح الجسم ، ضع سلكا معدنيا على خط الوسط للجذع (تقريبا عند مستوى T12-L3) ليكون بمثابة مرجع لمسافة الانحراف عن خط الوسط لنقطة ثقب سطح الجسم تحت توجيه التصوير المقطعي المحوسب (النقطة C في الشكل 1).
6. تحديد هدف الثقب
   1. استخدم ماسح التصوير المقطعي المحوسب للحصول على صور أمامية خلفية وجانبية للعمود الفقري القطني (النطاق: S2 إلى T11) لحساب الفقرات وتقييم الفقرات الانتقالية.
   2. في الصور المستعرضة ، حدد مستوى أصل الشريان الكلوي الأيسر وحدد نقطة هدف الحقن (النقطة أ في الشكل 1) في الثلث الأمامي الجانبي من الحافة اليمنى للفقر عند هذا المستوى.
      ملاحظة: إذا كان الشريان الكلوي أسفل العملية المستعرضة مباشرة على نفس المستوى ، فاضبط مستوى الحقن لتجنب العملية المستعرضة.
   3. سجل موضع المستوى المستعرض المقابل.
7. قياس معلمة البزل الموجه بالتصوير المقطعي المحوسب
   1. في الصورة المستعرضة المحددة في الخطوة 3.6.2 ، حدد نقطة هدف الحقن A (الشكل 1) في الثلث الأمامي الجانبي من الجانب الفقري.
      ملاحظة: يجب أن تكون النقطة المستهدفة أسفل لفافة العضلة القطنية الرئيسية المماثلة ، ~ 2-3 مم بعيدا عن الشريان الكلوي الأيسر.
   2. ارسم خطا من A على طول الحدود الجانبية الخارجية للعضلة القطنية الكبرى اليسرى. تقاطع هذا الخط مع سطح الجسم هو نقطة ثقب الجلد B ، مع السلك المعدني على سطح الجسم القطني المقابل للنقطة C. قم بقياس طول AB (عمق إدخال الإبرة) ، والزاوية بين AB و BC (زاوية الثقب Q) ، وطول BC (المسافة الجانبية لنقطة ثقب سطح الجسم من خط الوسط (الشكل 1)).
      ملاحظة: تأكد من بقاء الإبرة بالكامل داخل العضلة القطنية الكبرى طوال مسارها
8. تحديد موضع نقطة ثقب السطح
   1. اضبط السرير على الموضع المسجل في الخطوة 3.6.2. قم بتنشيط خط تحديد المواقع بالليزر وقم بتمييز خطين باستخدام علامة: أحدهما على طول خط الإسقاط (الخط A) والآخر على طول الخط المعدني الموضوع مسبقا على خط الوسط لسطح الجسم (الخط B). تقاطع هذين الخطين هو النقطة C في الخطوة 3.5.
   2. قم بإزالة السلك المعدني وقم بتمييز نقطة الثقب B على السطر A وفقا لطول مقطع BC المقاس في الخطوة 3.7.
9. بروتوكول البزل
   1. أدخل إبرة 21 جم مع علامات طول عند النقطة B ، مع ثقب الزاوية المحددة مسبقا إلى العمق المتوقع. قم بإجراء عمليات مسح مستمرة بسمك 2 مم حول نقطة الثقب ± 0.4-0.8 سم لتأكيد طرف الإبرة.
      ملاحظة: في حالة مواجهة مقاومة ، مما يشير إلى زاوية ثقب مفرطة وملامسة إبرة فقرية ، قم بسحب زاوية الثقب وإعادة ضبطها تحت توجيه التصوير المقطعي المحوسب.
   2. قم بتوصيل حقنة سعة 10 مل ، وتأكد من عدم استنشاق الدم أو الغاز ، ثم حقن 2 مل من 10٪ روبيفاكاين. استخدم حقنة سعة 20 مل لسحب 10 مل من خليط الغاز O_{2-O 3} من مولد الأوزون الطبي وحقنها ببطء على طول الإبرة. كرر التصوير المقطعي المحوسب لإظهار توزيع الأوزون.
      ملاحظة: تركيز الأوزون 30 ميكروغرام / مل.
10. بعد العملية ، اطلب من المريض الاستلقاء في وضع الاستلقاء ، وقياس ضغط الدم الكفة كل 5 دقائق. تأكد من أن المراقبة في غرفة التصوير المقطعي المحوسب تستمر لمدة 20 دقيقة على الأقل.

خصائص خط الأساس:
في البداية ، تم اختيار 20 مريضا. تم استبعاد مريضين تم تشخيص إصابتهما بتضيق الشريان الكلوي وواحد مصاب بمتلازمة توقف التنفس أثناء النوم ، مما أدى إلى 17 مريضا مؤهلين للإدراج. من بين هؤلاء المرضى ال 17 ، لم يتمكن اثنان من الاستمرار في المتابعة. أخيرا ، تم تضمين 15 مريضا في هذه الملاحظة السريرية ، بعمر 65.1 ± 10.8 سنوات. كان ستة مرضى (6/15 ؛ 40.0٪) يعانون من خلل مزمن في وظائف الكلى وواحد (1/15 ؛ 5.9٪) كان يخضع لغسيل الكلى وقت التسجيل. كان أحد عشر مريضا (11/15 ؛ 73.3٪) يستخدمون الأدوية الخافضة للضغط لأكثر من 10 سنوات. كان متوسط SBP و DBP لمدة 24 ساعة 136.1 ± 20.9 مم زئبق و 72.1 ± 11.7 مم زئبق ، على التوالي ، مع AHMB 4.1 ± 1.1.

التغييرات في نظام الأدوية الخافضة للضغط بعد العملية
استوفت مريضة واحدة معايير تقليل الدواء مباشرة بعد الإجراء ولم تتناول أي أدوية خافضة للضغط إلا بعد 24 ساعة ، عندما ارتفع ضغط الدم تدريجيا إلى أكثر من 110/70 مم زئبق. استوفى المرضى الستة الآخرون المعايير أثناء المتابعة. في 12 أسبوعا بعد الإجراء ، انخفضت النسبة المئوية للمرضى الذين يحتاجون إلى أكثر من أربعة أنواع من الأدوية للسيطرة على ضغط الدم لديهم من 87.8٪ إلى 53.3٪ لجميع المشاركين ومن 81.1٪ إلى 45.5٪ لأولئك الذين لديهم وظيفة كلوية طبيعية أساسية (الجدول 1).

معدل التحكم في ضغط الدم المنزلي بعد الإجراء
تم حساب معدل التحكم في ضغط الدم المنزلي وفقا لعتبة ضغط الدم البالغة ≤140/90 مم زئبق. كانت معدلات التحكم الكاملة ل SBP و DBP 60.0٪ و 93.3٪ في الأسبوع 4 ، و 80.0٪ و 100٪ في الأسبوع 8 ، و 80.0٪ و 100٪ في الأسبوع 12 ، على التوالي (الشكل 2 أ). بالنسبة للمرضى الذين يعانون من وظيفة كلوية أساسية طبيعية ، فشل مريضان فقط (18.2٪) ومريض واحد (9.1٪) في الوصول إلى معيار SBP < 140 مم زئبق في الأسبوعين 8 و 12 على التوالي (الشكل 2 ب).

لكل نقطة زمنية ، مقارنة بضغط الدم في الساعة 10:00 صباحا ، 4:00 مساء ، والليل ، ظل ضغط الدم الصباحي أعلى بكثير من الآخرين بعد 12 أسبوعا من الإجراء (135.5 ± 8.9 / 81.6 ±6.4 مقابل 130.3 ± 8.9 / 79.2 ± 6.45 ، 130.5 ± 7.7 / 76.9 ± 6.1 ، 131.3 ± 8.0 / 77.5 ± 4.9). في متابعة 3 أشهر (من الأسبوع 9 إلى الأسبوع 12) ، كانت معدلات التحكم في ضغط الدم في كل نقطة زمنية لجميع المرضى 37.2٪ و 81.0٪ و 70.7٪ و 86.0٪ على التوالي (الشكل 2C). ومع ذلك، بالنسبة للبراءات ذات الوظيفة الكلوية الأساسية الطبيعية، كانت معدلات المراقبة في النقاط الزمنية الأربع 55.6٪ و90٪ و77.8٪ و90.0٪ على التوالي (الشكل 2D). من بينها ، وصل 33.3٪ من BP الصباحي إلى الهدف الأمثل البالغ ≤135/85 مم زئبق. لم يتم الإبلاغ عن أي مضاعفات أثناء الإجراء أو في فترة المتابعة.

الشكل 1: تحديد نقطة الثقب والعمق والمسار والزاوية. (أ) حدد النقطة أ أولا. بعد ذلك ، ارسم الخط AB (على طول الجانب الخارجي للعضلة القطنية) للحصول على النقطة B ، ثم قم بقياس مسافة AB كعمق ثقب واعتبر مسافة BC هي المسافة الجانبية إلى خط الوسط على الجلد. زاوية الثقب (α) هي الزاوية بين الخط AB والخط BC. (ب) انتشار خليط الغاز (السهم الأحمر). ج: النقطة أ (النجمة الحمراء) - النقطة المستهدفة. النقطة C (بقعة بيضاء) - المقطع العرضي للخط المعدني الموضوع مسبقا. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 2: معدل التحكم في ضغط الدم المنزلي. (أ) كانت معدلات التحكم في متوسط SBP و DBP 60٪ و 93٪ في الأسبوع 4 ، و 80٪ و 100٪ في الأسبوع 8 ، و 80٪ و 100٪ في الأسبوع 12. (ب) حقق غالبية المرضى (91٪) الذين يعانون من وظائف كلوية طبيعية هدف التحكم في ضغط الدم في متابعة لمدة 12 أسبوعا. (ج) كانت معدلات التحكم في ضغط الدم في كل نقطة زمنية لجميع المرضى 37.2٪ و 81.0٪ و 70.7٪ و 86.0٪ على التوالي. (د) بالنسبة للمرضى الذين يعانون من الوظيفة الكلوية الأساسية الطبيعية ، كانت معدلات التحكم في النقاط الزمنية الأربع 55.6٪ و 90٪ و 77.8٪ و 90.0٪ على التوالي. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الجدول 1: التغييرات في نظام الأدوية الخافضة للضغط بعد العملية. بعد العملية ، انخفضت النسبة المئوية للمرضى الذين احتاجوا إلى ≥4 أنواع من الأدوية الخافضة للضغط للحفاظ على ضغط الدم < 140/90 ملم زئبق من 87.6٪ (13 من 15) إلى 53.5٪ (8 من 15). بالنسبة للمرضى الذين يعانون من وظائف الكلى الطبيعية في خط الأساس ، بعد العملية ، انخفضت النسبة المئوية للمرضى الذين يحتاجون إلى ≥4 أنواع من الأدوية الخافضة للضغط للحفاظ على ضغط الدم < 140/90 ملم زئبق من 81.8٪ (9 من 11) إلى 45.5٪ (5 من 11). لا تفي أي من النتائج المذكورة أعلاه بالدلالة الإحصائية في اختبار فيشر الدقيق. Cr: الكرياتينين.اختصار: Cr = الكرياتينين.

أظهرت دراستنا السابقة أن RDN بوساطة الأوزون قلل بشكل كبير من ضغط الدم في المستشفى والمكتب والمتنقل ، بالإضافة إلى استخدام الأدوية الخافضة للضغط. كان انخفاض ضغط الدم سريعا واستمر خلال المتابعة التي استمرت 12 أسبوعا. بالإضافة إلى ذلك ، لاحظنا أن تأثير خفض ضغط الدم كان جديرا بالملاحظة بشكل خاص في المرضى الذين يعانون من الوظيفة الكلوية الأساسية^{الطبيعية 14}. في هذه الدراسة ، أظهر RDN بوساطة الأوزون الموجه بالتصوير المقطعي المحوسب تأثير تحسين التحكم في ضغط الدم المنزلي للمرضى الذين يعانون من التهاب الريسوس.

بالنظر إلى أن الخصائص التشريحية للتعصيب الودي للكلى تعمل كأساس أساسي لهذه التقنية ، فمن الأهمية بمكان ضمان الدقة في عملية الحقن. وبالتالي ، نؤكد بشدة على أنه يجب وضع نقطة هدف الحقن قدر الإمكان من الموقع الذي ينشأ فيه الشريان الكلوي الأيسر من الشريان الأورطي الهابط ، وبالتالي زيادة فعالية التقنية ودقتها في التوافق مع أسسها التشريحية. لذلك ، يوصى بسمك التصوير المقطعي المحوسب الأولي بمقدار 1 مم لعرض الشرايين الكلوية بالكامل وتحديد أي شرايين كلوية ملحقة ، والتي قد تكون مرتبطة بضعف استجابة خفض ضغط الدم. إذا كان أصل الشريان الكلوي الأيسر يقع مباشرة أسفل العملية العرضية للفقرات ، فيجب تعديل المستوى المستهدف لأعلى لتجنب العملية المستعرضة. من الضروري عدم تحديد مستوى مستهدف أدنى. وذلك لأن العقد القطنية الودية التي تغذي الكلى تقع بشكل عام في مستويات T8-12 و L1-2¹¹. يزيد اختيار مستوى أقل بشكل كبير من احتمالية فقدان المكونات التشريحية الرئيسية للجهاز الودي الكلوي ، وبالتالي تقويض فعالية الإجراء.

عند تحديد النقطة المستهدفة ، من الأهمية بمكان مراعاة الترتيب التشريحي للسلسلة العصبية الودي ، والتي تمتد على جانبي الفقرات. وبالتالي ، يجب أن تكون نقطة الهدف المثلى موجودة بدقة في الجزء الأمامي الوحشي من الفقرة القطنية. بالنظر إلى أن الشريان القطني الرئيسي عادة ما يسير جنبا إلى جنب مع الفقرات ، يجب وضع إبرة البزل بدقة حوالي ~ 1 مم جانبيا على حافة الفقر. علاوة على ذلك ، لا ينبغي أن يكون اختيار النقطة المستهدفة على مقربة من العقد القطنية الودية فحسب ، بل يجب أيضا التأكد من أن الثقب يخترق لفافة العضلة القطنية الرئيسية. قد يؤدي عدم استيفاء هذه المعايير إلى احتجاز الأوزون داخل العضلة القطنية الرئيسية ، وبالتالي منعه من الاتصال بالعقد وربما تقليل فعالية الإجراء.

يكشف التصوير المقطعي المحوسب عن هيكلين تشريحيين إضافيين يشاركان في التعصيب الكلوي الودي بالقرب من النقطة المستهدفة: العقدة الأبهرية ، الواقعة في الزاوية بين الشريان الأورطي والشريان الكلوي ، والألياف العصبية الودي المضمنة في جدار الشريان الكلوي. لذلك ، تسمح نقطة الهدف السفلية للأوزون بالوصول إلى واحد أو جميع الأهداف التشريحية الثلاثة ذات الصلة - العقد القطنية الودية ، والعقدة الأبهرية ، والألياف العصبية الودي على جدار الشريان الكلوي - مما يؤدي إلى إزالة التعصيب بشكل أكثر شمولا. ومع ذلك ، يجب توخي الحذر لتجنب أي إصابة في الشريان الكلوي. لتقليل هذا الخطر ، نوصي بشدة بوضع نقطة الحقن 2-3 مم فوق الشريان الكلوي.

بمجرد تحديد نقطة الهدف المثالية بدقة ، يجب رسم خط في اتجاه تصاعدي على طول الهامش الجانبي للعضلة القطنية الرئيسية المتماثلة لتحديد موقع البزل السطحي. تساعد هذه العملية على ضمان أن تكون نقطة الدخول جانبية قدر الإمكان مع تحسين زاوية الثقب. من الأهمية بمكان تجنب المسار الذي يتجاوز الحدود الجانبية للعضلة القطنية الرئيسية ، لأن هذا قد يؤدي إلى تلف اللفافة الكلوية. في المرضى الإناث ، وفي بعض الذكور الذين يعانون من عضلات العضلة القطنية الرئيسية المتخلفة نسبيا ، تكون زاوية الثقب أضيق بشكل عام ، وتقترب أحيانا من 90 درجة. تزيد هذه الزاوية الحادة من احتمالية ملامسة الإبرة للعملية العرضية ، مما يضيف تعقيدا ويتطلب عناية إضافية.

في هذه الدراسة ، تم إجراء البزل على الجانب الأيسر فقط. هذا النهج مفيد من الناحية التشريحية لأن الشريان الأورطي البطني يقع عادة على يسار العمود الفقري ، مما يزيد من احتمالية وصول الأوزون إلى كل من العقدة الأبهرية والغشاء الخارجي للشريان الكلوي. في المقابل ، يمتد الوريد الأجوف السفلي عادة على طول الجانب الأيمن من الشريان الأبهري البطني ، مما يجعل ثقب الجانب الأيمن أكثر خطورة بسبب زيادة خطر إصابة الوريد الأجوف.

عندما يتم وضع المريض في وضع الانبطاح ، تأكد من بقاء العمود الفقري القطني عند مستوى ثابت أثناء توطين التصوير المقطعي المحوسب وإسقاط السطح. نظرا لأن الشرايين الكلوية عند البالغين تقع عادة على مستوى الفقرات L1-L2 ، فمن الأهمية بمكان تجنب الانحرافات الزاوية الكبيرة بين الفقرات L1 و L2. نوصي بأن يظل المرضى في وضع الانبطاح لمدة 20 دقيقة على الأقل لضمان الاستقرار ، حيث يستغرق قياس التصوير المقطعي المحوسب وإجراءاته عادة من 5 إلى 20 دقيقة. يعد الحفاظ على وضع ثابت طوال الإجراء أمرا بالغ الأهمية لثقب ناجح وآمن لأنه حتى الحد الأدنى من حركة المريض يمكن أن يتسبب في انحراف إبرة البزل عن المسار الموجه بالتصوير المقطعي المحوسب الذي تمت معايرته بعناية.

هناك العديد من القيود على هذه الدراسة. أولا ، كانت دراسة جدوى قائمة على الملاحظة مفتوحة التسمية بدون مجموعة مراقبة زائفة. كان حجم العينة محدودا ، وفترة المتابعة اقتصرت على 3 أشهر. وبالتالي ، هناك ما يبرر إجراء تجربة معشاة ذات شواهد مع مجموعة أكبر وفترة متابعة ممتدة لتقييم سلامة وفعالية هذه التقنية بشكل أكثر قوة. هناك حاجة أيضا إلى مزيد من التحقيقات الميكانيكية للتحقق من صحة النتائج التي توصلنا إليها وتعزيز فهمنا للمسارات الأساسية. بالنظر إلى أن كلا من الأعصاب الودي والمبهم ينظمان ضغط الدم عبر مسارات متميزة ولكنهما متوضعان تشريحيا ، فإن التمييز الدقيق واستهداف هذه الألياف بشكل انتقائي يظل يمثل تحديا تقنيا - وهو قيد شائع لتقنيات RDN الحالية. لذلك ، من الصعب أن نعزو بشكل قاطع انخفاض ضغط الدم الملحوظ بعد حقن الأوزون فقط إلى التعديل الانتقائي الودي ، حيث لا يمكن استبعاد تورط العصب المبهم غير المقصود تماما. بالإضافة إلى ذلك ، استخدمت هذه الدراسة عبء الدواء كأحد العلامات البديلة للفعالية. في حين أن عبء الدواء يمكن أن يوفر رؤى مفيدة ، إلا أن له قيودا ملحوظة. قد لا يعكس بشكل كامل فعالية العلاج ، لأنه لا يأخذ في الحسبان عوامل مثل التزام المريض أو التفاعلات الدوائية أو التأثير العلاجي الفعلي على تطور المرض. في الدراسات المستقبلية ، نخطط لدمج درجات الفعالية المعيارية (على سبيل المثال ، الجرعة اليومية المحددة من قبل منظمة الصحة العالمية [WHO-DDD] أو مؤشر HARC) لتوفير تقييم أكثر شمولا لنتائج العلاج.

ليس لدى المؤلفين أي تضارب في المصالح المالية للإعلان عنهم.

يتم تمويل هذه الدراسة من قبل مكتب العلوم والتكنولوجيا ببلدية قوانغتشو (2023A03J0984 و 2024A03J0654).