التصوير أثناء العملية الموجه باللون الأخضر بالإندوسيانين لتسهيل التنضير خلف الصفاق بمساعدة الفيديو لعلاج التهاب البنكرياس الناخر الحاد

يقدم هذا البروتوكول التنضير خلف الصفاق بمساعدة الفيديو الموجه بالإندوسيانين الأخضر (VARD الموجه ب ICG) لعلاج التهاب البنكرياس الناخر الحاد الشديد.

التنضير خلف الصفاق بمساعدة الفيديو (VARD) هو طريقة مجدية لاستئصال النخر طفيفة التوغل لعلاج التهاب البنكرياس الناخر الحاد الوخيم ، إذا لم يتم حله أو كان مصحوبا بنخر مصاب في خلف الصفاق. نظرا لأنه نادرا ما يكون هناك أي سطح فاصل واضح بصريا في صورة الضوء الأبيض بين الحطام الميت والأنسجة الطبيعية الالتهابية المجاورة بسبب الالتصاقات خلف الصفاق الواسعة النطاق ، فإن VARD مصحوب بخطر إصابة الأوعية الدموية أو الناسور الخارجي البنكرياس الجلدي أو الناسور المعوي الجلدي. في ضوء العيوب المذكورة أعلاه ، نطبق التصوير الفلوري القريب من الأشعة تحت الحمراء أثناء العملية في الوقت الفعلي مع الإندوسيانين الأخضر (ICG) أثناء VARD ، مما يتيح تصور الأنسجة الطبيعية المجاورة جيدة النفاذ. يمكن أن توفر هذه التقنية المعدلة (VARD الموجهة من ICG) سطحا فاصلا واضحا أثناء التنضير وتقلل من خطر الإصابة الوعائية أو المعوية. قد يسهل VARD الموجه بواسطة ICG على الجراحين إجراء تنضير أكثر أمانا في علاج التهاب البنكرياس الناخر الحاد الشديد.

التهاب البنكرياس الحاد (AP) هو واحد من أكثر أمراض الجهاز الهضمي شيوعا ويجلب عبئا طبيا واقتصاديا هائلا للمرضى. يصاب حوالي 20٪ من مرضى AP بالتهاب البنكرياس الحاد الوخيم (SAP) الذي يتعقد مع النخر المصاب أو الخلل الوظيفي المستمر في الأعضاء¹. عادة ما يرتبط SAP بارتفاع معدل المراضة ومعدل الوفيات (حتى 30٪)¹. في مرضى SAP الذين يعانون من نخر مصاب يعانون من خلل وظيفي مستمر في الأعضاء أو فشل في التعافي بعد التصريف عن طريق الجلد (PCD) ، أو يعانون من انسداد الجهاز الهضمي أو الصفراوي ، يجب اعتبار التنضير الجراحي ^1,2.

في عصر الحد الأدنى من التدخل الجراحي ، هناك طرق متعددة للتنضير الجراحي بجانب الجراحة المفتوحة ، بما في ذلك استئصال النخر عبر اللمعة بالمنظار ، والتنضير بالمنظار أو فتح المعدة ، والتنضير خلف الصفاق بمساعدة الفيديو (VARD) ، وهو جزء من نهج التصعيد ^1,2. VARD هو النهج المفضل للمرضى الذين يعانون من توزيع الجانب الأيسر من النخر المصاب الممتد إلى مزراب paracolic أو عميق إلى خلف الصفاق². نظرا لأنه نادرا ما يكون هناك أي سطح فاصل واضح بصريا في صورة الضوء الأبيض تحت تنظير البطن بين الحطام الميت والأنسجة الطبيعية الالتهابية المجاورة بسبب الالتصاقات خلف الصفاق الواسعة ، فإن VARD يصاحبه حتما خطر إصابة الأوعية الدموية أو البنكرياس الجلدي الخارجي أو الناسور المعوي^{الجلدي 3}،^4،5.

تم تطبيق التصوير الفلوري القريب من الأشعة تحت الحمراء أثناء العملية أثناء العملية مع الإندوسيانين الأخضر (ICG) لتسهيل تقييم التروية للأمعاء ^6,7 وتصور تشريح القناة الصفراوية والأوعية الدموية ^8,9. في ضوء العيوب المذكورة أعلاه ل VARD ، نطبق التصوير الفلوري القريب من الأشعة تحت الحمراء في الوقت الفعلي مع ICG أثناء VARD الذي يتيح تصور الأنسجة الطبيعية المجاورة جيدة الأداء وبنية الأوعية الدموية. يمكن أن توفر هذه التقنية المعدلة (VARD الموجهة ب ICG) سطحا فاصلا واضحا أثناء التنضير الجراحي وتقليل مخاطر الإصابة الوعائية أو المعوية. قد يسهل VARD الموجه بواسطة ICG على الجراحين إجراء تنضير أكثر أمانا في علاج التهاب البنكرياس الناخر الحاد الشديد.

تمت الموافقة على بروتوكول الدراسة من قبل لجنة الأخلاقيات في أول مستشفى تابع لجامعة صن يات صن وأجريت الدراسة وفقا لإعلان هلسنكي. تم الحصول على موافقات خطية مستنيرة من المرضى.

1. معايير التضمين والاستبعاد

1. قم بتضمين مرضى التهاب البنكرياس الحاد البالغين الذين لديهم دليل على النخر المصاب الذي يتطلب مؤشرا للتدخل الغازي.
   ملاحظة: يتم تعريف التهاب البنكرياس الحاد عند ملاحظة اثنين على الأقل من السمات الثلاث التالية في المرضى 1) ألم البطن العلوي النموذجي ، 2) مستوى الأميليز في الدم أو الليباز أعلى من ثلاثة أضعاف المستوى العلوي من المعتاد ، 3) النتائج النموذجية للتصوير المقطعي المقطعي للبطن أو التصوير بالرنين المغناطيسي¹⁰،^11،12. يعرف النخر المصاب بأنه ثقافة إيجابية يتم الحصول عليها عن طريق الشفط بالإبرة الدقيقة أو PCD للمجموعات الميتة ، أو وجود تكوينات الغاز داخل المجموعات الميتة على صورة التصوير المقطعي المحوسب المحسنة.
2. استبعاد المرضى الذين يعانون من تدخلات غازية سابقة لالتهاب البنكرياس الناخر ، والحلقة الحادة من التهاب البنكرياس المزمن ، والتهاب البنكرياس الحاد المتكرر ومع وجود مؤشرات لبضع البطن في حالات الطوارئ (أي متلازمة المقصورة البطنية ، وانثقاب أو نزيف عضو حشوي ، وانسداد الجهاز الهضمي أو الصفراوي).

2. إجراء VARD

1. أولا ، في مرضى التهاب البنكرياس الناخر الحاد الذين يعانون من المعايير المذكورة أعلاه ، ضع قسطرة ضفيرة عن طريق الجلد موجهة بالموجات فوق الصوتية (14 Fr أو 16 Fr) في خلف الصفاق الأيسر أو الأيمن لتصريف المجموعات المحيطة بالبنكرياس أو النخرية ، والتي يمكن أن تكون موجودة على صورة CT المحسنة على التباين. (إذا سمحت الحالة ، يجب الحفاظ على مدة وضع PCD في غضون 4 أسابيع تقريبا بعد بداية AP للمجموعات الميتة لترسيمها وعزلها عن الحائط.
2. إذا استمرت المجموعات المصابة وتدهورت الحالة السريرية للمرضى (الارتفاع التدريجي لدرجة حرارة الجسم ، وارتفاع عدد خلايا الدم البيضاء ، والبروتين التفاعلي C والبروكالسيتونين ، وبداية جديدة لخلل وظيفي تدريجي في الأعضاء) ، تأكد من توفير التدخل الجراحي وتطبيق VARD في هؤلاء المرضى ^1,2.
3. ضع المريض في وضع الاستلقاء أو في وضع الاستلقاء مع الجانب الأيسر 30-40 درجة مرتفعا ، وتحت التخدير العام.
4. قم بعمل شق جلدي (12 مم) في موقع قسطرة الضفيرة السابقة وقم بتوسيع القناة برفق بالملقط.
5. أدخل مبزل بالمنظار مقاس 12 مم على طول القناة إلى المجموعات الميتة خلف الصفاق متبوعة بإزالة قسطرة الضفيرة.
6. ضع ثاني أكسيد الكربون استرواح الصفاق (11 مم زئبق إلى 12 مم زئبق) إذا كانت هناك حاجة إلى مساحة تنضير أوسع عن طريق نفخ ثاني أكسيد الكربون من خلال هذا المبزل مقاس 12 مم.
7. ضع تنظير البطن الفلوري القريب من الأشعة تحت الحمراء عبر مبزل المراقبة وقم بعمل شق إضافي واحد (10 مم) تحت الضلع في الجناح الأيسر (أو الأيمن) عند خط منتصف الإبط ، تحت مراقبة تنظير البطن (يمكن أن يكون الشق قريبا من نقطة خروج الصرف عن طريق الجلد في حالة وجود قسطرة ضفيرة تصريف أخرى). يجب أن يكون الشق على مسافة 8 سم على الأقل من مبزل المراقبة.
8. أدخل مبزل بالمنظار مقاس 10 مم من فوق الشق وقم بإزالة الحطام الميت باستخدام المقابض بالمنظار. يتحول الحطام الناخر إلى كتلة خلف الصفاق مع أصفر رمادي تحت صورة الضوء الأبيض أو منخفض التباين تحت صورة مضانة. نضح المجموعات بواسطة شفاط بالمنظار عبر المبزل المنطوق. قم بتمديد الشق أعلاه إلى 5 سم مع مراقبة الكهارب تحت مراقبة تنظير البطن إذا كانت هناك حاجة لإزالة القطع الأكبر من النخر.

3. التصوير الفلوري أثناء العملية الموجه ب ICG

1. بعد إدخال مبزل جراحي مقاس 10 مم وقبل البدء في فصل الحطام الميت عن الأنسجة الطبيعية المجاورة باستخدام ملقط بالمنظار ، قم بتبديل وضع عرض تنظير البطن إلى وضع العرض المتعدد (يتم عرض صورة الضوء الأبيض وصورة مضان بشكل منفصل في وضع صورة داخل صورة).
2. حقن أول بلعة من ICG (0.1 ملغم / كغم من وزن الجسم) عن طريق الوريد في الوريد المحيطي. ثم اتبع مع تدفق 10 مل من المياه المالحة. بعد 10 إلى 20 ثانية ، تصور ذروة التروية للأنسجة أو الأوعية الطبيعية المجاورة في مجال التألق. يمكن تمييز سطح فصل أكثر وضوحا عن الحطام.
3. قم فقط بإزالة الحطام الميت ضعيف الالتصاق والالتصاق بشكل فضفاض باستخدام المقابض بالمنظار. تجنب تمزق الأمعاء أو الوعاء الكامن.
4. حقن بلعة أخرى من ICG (0.1 ملغم / كغم من وزن الجسم) عن طريق الوريد إذا اضمحلال مضان ICG.
5. بعد إزالة الجزء الأكبر من الحطام الميت ، قم بري تجويف الصفاق بمحلول ملحي ونضح باستخدام شفاط بالمنظار حتى يصبح سائل الغسيل واضحا.
6. ضع زوجا واحدا على الأقل من أنابيب الصرف في أعمق منطقة من التجويف بعد التنضير. خياطة اللفافة والجلد وإغلاقها.

4. إدارة ما بعد الجراحة

1. إجراء غسل مستمر مع محلول ملحي معقم وتكرار الأشعة المقطعية 1 أسبوع بعد إجراء VARD.

تم إجراء VARD الموجه من ICG بنجاح في ثلاثة مرضى بالتهاب البنكرياس الناخر الحاد الوخيم اعتبارا من يونيو 2021. يتم تضمين خصائص هؤلاء المرضى عند خط الأساس وبعد VARD في الجدول 1. كان أول مريض تلقى VARD الموجه من ICG مريضا يبلغ من العمر 41 عاما تم إدخاله في 20 يونيو 2021. كان يعاني من التهاب البنكرياس الناخر الحاد المعتدل. كشف التصوير المقطعي المحوسب المعزز على النقيض من البطن (كما هو موضح في الشكل 1 والجدول 1) أن المجموعات الميتة تتكون من القوس الأصغر ، والفضاء حول البنكرياس ، وتمتد إلى الصفاق الثنائي. كان النخر المصاب في خلف الصفاق الأيمن مستمرا بعد تصريف PCD الأولي وتم إجراء أول VARD بعد حوالي 4 أسابيع من ظهور التهاب البنكرياس (الشكل 1). بعد مناقشة فريق متعدد التخصصات ، تم تطبيق VARD الموجه من ICG على هذا المريض. يوضح الشكل 1 صورا تمثيلية أثناء العملية للحطام الميت والأنسجة الطبيعية المجاورة في تجويف خلف الصفاق الأيمن بعد حقن ICG ، باستخدام تنظير البطن الفلوري القريب من الأشعة تحت الحمراء. يمكن تصور تروية ICG للأنسجة أو الأوعية الطبيعية المجاورة في مجال التألق ويمكن تمييز سطح فصل أكثر وضوحا عن الحطام. قمنا بإزالة الحطام الميت باستخدام مقابض بالمنظار مع الحفاظ على الأنسجة أو الأوعية الطبيعية المجاورة. تم حل النخر المصاب وإزالة أنابيب الصرف على POD7 بعد VARD الموجه بواسطة ICG (الشكل 2). خرج المريض على POD14.

الجدول 1: خصائص المرضى عند خط الأساس وبعد VARD. الرجاء الضغط هنا لتحميل هذا الجدول.

الشكل 1: VARD الموجه بواسطة ICG في تنضير النخر المصاب في خلف الصفاق الأيمن. (أ) كشفت صورة التصوير المقطعي المحوسب المحسنة لتباين البطن التاجي أن النخر المصاب في الصفاق الأيمن كان مستمرا بعد تصريف PCD ؛ (ب) صور أثناء العملية ل ICG تتخلل الأنسجة أو الأوعية الطبيعية المجاورة والحطام الميت في تجويف خلف الصفاق الأيمن بواسطة تنظير البطن الفلوري القريب من الأشعة تحت الحمراء (صور متزامنة لمجال الضوء الأبيض ومجال التألق ، والتي تم عرضها بشكل منفصل في وضع صورة داخل صورة). الرجاء الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

الشكل 2: صور التصوير المقطعي المحوسب المحسنة للتباين التمثيلي قبل وبعد VARD الموجه بواسطة ICG. كشفت صورة التصوير المقطعي المحوسب التسلسلي المتتالي لتباين البطن التاجي أن النخر المصاب (وجود تكوينات الغاز داخل المجموعات الميتة والمشار إليها بالأسهم الحمراء) كانت موجودة في خلف الصفاق الأيمن (كشف الصف العلوي من صور التصوير المقطعي المحوسب عن نخر البنكرياس قبل VARD الموجه ب ICG) وتم حلها بشكل كبير بعد VARD الموجه ب ICG (كشف الصف السفلي من صور التصوير المقطعي المحوسب عن نخر البنكرياس الذي تم حله تماما بعد VARD الموجه ب ICG). الرجاء الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

تكشف الدراسة الحالية أن التصوير الفلوري القريب من الأشعة تحت الحمراء أثناء العملية الموجه بواسطة ICG قد يوفر فائدة لتقييم التروية وتصور الأنسجة الطبيعية المجاورة أثناء التنضير في VARD.

في عصر الحد الأدنى من التدخل الجراحي ، تم اعتبار نهج التصعيد الذي يتكون من PCD أو التصريف عبر الجدران بالمنظار متبوعا باستئصال النخر بالمنظار أو التنضير الجراحي ، مثل VARD ، كعلاج قياسي لمرضى التهاب البنكرياس الناخر الحاد الوخيم¹. كما هو موضح في العديد من التجارب العشوائية الكبيرة (تجربة PANTER ، تجربة MISER ، إلخ.) 10،¹¹،^12،13 وثبت في الممارسة السريرية ، في السنوات العشر الماضية ، هذه الاستراتيجيات الأقل توغلا مقارنة باستئصال النخر المفتوح التقليدي يمكن أن تقلل من خطر الإجهاد الجراحي ، وضعف الأعضاء الجديد ، والفتق الجراحي ، والنواسير الخارجية ، وإفراز البنكرياس وقصور الغدد الصماء ^1,2 . على الرغم من أن تقنيات التنضير قد حققت تقدما كبيرا في هذه السنوات ، إلا أن التنضير خلف الصفاق مصحوب بمخاطر عالية نسبيا (تصل إلى 35٪) من إصابة الأوعية الدموية أو النواسير الخارجية للبنكرياس الجلدي أو النواسير المعوية الجلدية ، ويرجع ذلك جزئيا إلى أنه نادرا ما يكون هناك سطح فاصل واضح بصريا في صورة الضوء الأبيض بين الحطام الميت والأنسجة الطبيعية الالتهابية المجاورة نتيجة للالتصاقات خلف الصفاق واسعة النطاق^{3 ، 4,5}.

تم تطبيق التصوير الفلوري القريب من الأشعة تحت الحمراء أثناء العملية أثناء العملية مع (ICG) بنجاح لتسهيل تقييم التروية للأمعاء لاستئصال القولون وتصور تشريح القناة الصفراوية والأوعية الدموية لجراحة البنكرياس أو استئصال الكلية. في ضوء المزالق المذكورة أعلاه من VARD ، نقوم بتطبيق التصوير الفلوري القريب من الأشعة تحت الحمراء في الوقت الفعلي مع ICG أثناء VARD ، والذي يتيح تصور الأنسجة الطبيعية المجاورة جيدة الاختراق مثل القناة الصفراوية والجدار الخلفي للأمعاء الدقيقة والقولون والبنية الوعائية للأوعية المساريقية . إلخ ، يتم تحديدها على أنها ICG perfused (خضراء زاهية في وضع التألق) في حين أن الحطام الميت لا يتم اختراقه (داكن نسبيا في وضع التألق) ورمادي (في وضع الضوء الأبيض). توفر هذه التقنية المعدلة (VARD الموجهة من ICG) سطحا فاصلا أكثر وضوحا وتقليل خطر الإصابة الوعائية أو المعوية علاجية المنشأ أثناء التنضير الجراحي.

في الختام ، يعد VARD الموجه ب ICG نهجا سهلا وممكنا لتصور الأنسجة الطبيعية المجاورة جيدة الاختراق والبنية الوعائية للأوعية المساريقية ، والتي قد تسهل على الجراحين إجراء تنضير أكثر أمانا في علاج التهاب البنكرياس الناخر الحاد الشديد. إنه يستدعي مزيدا من الدراسة لتحديد منحنى شدة الوقت والوقت اللازم لذروة التروية للأنسجة والأوعية الطبيعية ، والتجارب السريرية العشوائية لتأكيد إمكانية تطبيق VARD الموجه بواسطة ICG في المستقبل.

يعلن المؤلفون أنه ليس لديهم مصالح متنافسة.

يشكر المؤلفون البروفيسور يو قوه والبروفيسور يونبينغ هوا (قسم جراحة الكبد ، أول مستشفى تابع ، جامعة صن يات صن) على تقديم المشورة والمراجعة الدقيقة. تم دعم هذا العمل من قبل المؤسسة الوطنية للعلوم الطبيعية في الصين (81201919) ، ومؤسسة العلوم الطبيعية في مقاطعة قوانغدونغ (2017A030313495).