Perihiler Kolanjiokarsinom Tip IIIb'nin Komple Laparoskopik Radikal Rezeksiyonu

Perihiler kolanjiokarsinom (pCCA) oldukça malign ve agresif bir tümördür ve radikal rezeksiyon tek küratif tedavi mevcuttur. Laparoskopik teknikler ve aletlerdeki sürekli gelişmelerle birlikte, pCCA için laparoskopik radikal cerrahi artık teknik olarak güvenli ve uygulanabilir olarak kabul edilmektedir. Bununla birlikte, cerrahinin yüksek karmaşıklığı ve kanıta dayalı klinik desteğin olmaması nedeniyle, tip IIIb pCCA için laparoskopik radikal cerrahi sadece birkaç büyük hepatobiliyer merkezde uygulanmaktadır. Güncel kılavuzlar, rezektabl tip IIIb pCCA için total kaudat lobektomi ve standardize lenfadenektomi ile birlikte sol hemihepatektomiyi önermektedir. Bu nedenle, bu makalede, tip IIIb pCCA'lı hastalarda total kaudat lobektomi, bölgesel lenfadenektomi ve sağ hepatik kanal-jejunal Roux-en-Y anastomozu ile kombine edilen komplet laparoskopik sol hemihepatektominin cerrahi aşamalarının ve teknik noktalarının cerrahi aşamalarını ve teknik noktalarını ayrıntılı olarak anlatıyoruz. Standartlaştırılmış cerrahi prosedürlere ve hassas intraoperatif tekniklere bağlı kalarak, hasta sonuçlarını iyileştirmek için etkili bir yol sunuyoruz.

Perihiler kolanjiokarsinom (pCCA) oldukça malign ve agresif bir tümördür ve radikal rezeksiyon tek küratif tedavi mevcuttur. Laparoskopik teknikler ve aletlerdeki sürekli gelişmelerle birlikte, pCCA için laparoskopik radikal cerrahi artık teknik olarak güvenli ve uygulanabilir olarak kabul edilmektedir. Bununla birlikte, cerrahinin yüksek karmaşıklığı ve kanıta dayalı klinik desteğin olmaması nedeniyle, tip IIIb pCCA için laparoskopik radikal cerrahi sadece birkaç büyük hepatobiliyer merkezde uygulanmaktadır. Güncel kılavuzlar, rezektabl tip IIIb pCCA için total kaudat lobektomi ve standardize lenfadenektomi ile birlikte sol hemihepatektomiyi önermektedir. Bu nedenle, bu makalede, tip IIIb pCCA'lı hastalarda total kaudat lobektomi, bölgesel lenfadenektomi ve sağ hepatik kanal-jejunal Roux-en-Y anastomozu ile kombine edilen komplet laparoskopik sol hemihepatektominin cerrahi aşamalarının ve teknik noktalarının cerrahi aşamalarını ve teknik noktalarını ayrıntılı olarak anlatıyoruz. Standartlaştırılmış cerrahi prosedürlere ve hassas intraoperatif tekniklere bağlı kalarak, hasta sonuçlarını iyileştirmek için etkili bir yol sunuyoruz.

Klatskin tümörü olarak da bilinen perihiler kolanjiokarsinom (pCCA), ilk olarak Gerald Klatskin tarafından tanımlanmıştır ve sağ ve sol karaciğer kanallarının birleştiği yerde safra kanalı epitelinde ortaya çıkan kötü huylu bir tümördür¹. Bu hastalık oldukça kötü huylu ve agresiftir, sıklıkla ileri evrelerde sarılık ve kolanjit ile kendini gösterir. Tanı ve tedavideki ilerlemelere rağmen, pCCA'nın prognozu kötüdür ve radikal cerrahi rezeksiyon hala potansiyel olarak küratif tek yaklaşımdır. Bu tür ameliyatlar tipik olarak geniş hepatektomi, safra yolu rezeksiyonu ve bölgesel lenfadenektomiyi içerir². Cerrahinin amacı, hasta sağkalım oranlarını önemli ölçüde artıran bir R0 rezeksiyonu elde etmektir ^3,4. Ancak hiler bölgenin karmaşık anatomisi ve tümörün hayati damar yapılarına yakınlığı bu ameliyatları oldukça zorlaştırmaktadır.

Son yıllarda, laparoskopik teknolojinin ortaya çıkışı, cerrahi onkolojide devrim yaratmış ve perioperatif komplikasyonların azalması, daha kısa hastanede kalış süreleri ve daha hızlı iyileşme gibi potansiyel avantajlar sunmuştur ^5,6,7. Bununla birlikte, pCCA'da laparoskopik cerrahinin uygulaması, özellikle tip IIIb vakalar için, sadece birkaç rapor mevcut olmakla sınırlı kalmaktadır ^3,8. Bunun başlıca nedeni, yeterli marjların elde edilmesinde ve karmaşık biliyer ve vasküler rekonstrüksiyonların laparoskopik^olarak gerçekleştirilmesindeki teknik zorluktur9. Güncel kılavuzlar, rezektabl tip IIIb pCCA ^4,10,11,12 için total kaudat lobektomi ve standardize lenfadenektomi ile birlikte sol hemihepatektomiyi önermektedir. Bununla birlikte, bu kapsamlı cerrahi için laparoskopik yöntemlerin kullanımını destekleyen kanıtlar hala birikmektedir.

Bu çalışmada tip IIIb pCCA'nın tam laparoskopik radikal rezeksiyonu sunulmuştur. Sol hemihepatektomi, total kaudat lobektomi, rejyonel lenfadenektomi ve Roux-en-Y hepatikojejunostomi dahil olmak üzere bu ameliyatın tekniklerini ve temel adımlarını detaylandırmayı amaçlıyoruz. Bu protokolü paylaşarak, tip IIIb pCCA tedavisinde laparoskopik yöntemlerin fizibilitesini ve güvenliğini destekleyen kanıtlara katkıda bulunmayı ve sonuçta hasta sonuçlarını iyileştirmeyi umuyoruz.

Çalışma, Nanchang Üniversitesi İkinci Bağlı Hastanesi'nin insan araştırmaları etik kurulunu takip ediyor. Ameliyat öncesi hastadan yazılı bilgilendirilmiş onam alındı.

NOT: Hasta 65 yaşında erkek olup, "2 haftadır devam eden yaygın sarılık ve kaşıntı" şikayeti ile başvurdu. Dışarıdan bir hastanede yapılan bilgisayarlı tomografi (BT) taramasında intrahepatik safra yolu genişlemesi ile birlikte perihiler safra yolu kitlesi saptandı. Kullanılan cerrahi alet ve ekipmanlar Malzeme Tablosunda listelenmiştir.

1. Ameliyat öncesi hazırlık

1. Tam kan sayımı, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, pıhtılaşma profili ve serum tümör belirteçleri dahil olmak üzere ameliyat öncesi rutin kan testleri yapın.
   1. Kan örnekleri alın, çeşitli kan testleri için laboratuvara gönderin ve sonuçları rapor edin.
      NOT: Karaciğer fonksiyon testleri yüksek total bilirubin (230.8 μmol / L) ve azalmış albümin (35.7 g / L) gösterdi. Serum tümör marker testlerinde karbonhidrat antijeni 199 (184.46 U/mL) yüksekliği ^{saptandı4,12}.
2. Preoperatif elektrokardiyogram (EKG), abdominal BT, karın manyetik rezonans görüntüleme (MRI), göğüs BT ve diğer ilgili muayeneleri yapın ^4,12.
   NOT: Bu çalışmada hastaya radyoloji bölümünde kontrastlı ve kontrastsız abdominal BT taraması yapıldı. Taramada perihiler bölgede çevre damarların tutulumu olmayan bir kitle görüldü ve bu durum obstrüksiyonlu kolanjiokarsinomu düşündürdü (Şekil 1). Kontrastlı ve kontrastsız ve manyetik rezonans kolanjiopankreatografide perihiler safra kanalında ve komşu karaciğer parankiminde kitle ile birlikte intrahepatik safra yolu dilatasyonu ve perihiler lenf nodlarında büyüme görüldü ve neoplastik lezyonu düşündürdü (Şekil 1).

2. Cerrahi prosedür

1. Trakeal entübasyon, intravenöz ve inhalasyon ajanları ile genel anestezi uygulayın. Hastayı baş yüksekte ve bacakları açık olacak şekilde sırtüstü yatırın. Povidon-iyot çözeltisi kullanarak rutin dezenfeksiyon yapın.
   NOT: Primer cerrah hastanın sağ tarafında, asistan sol tarafta ve kamera tutucusu hastanın bacaklarının arasında durur (Şekil 2).
2. Göbekte yaklaşık 1 cm'lik uzunlamasına bir kesi yapın, bir Veress iğnesi yerleştirin ve 12 mmHg'lik bir karın içi basıncı korumak için CO_2'yi şişirin. 10 mm'lik bir trokar ve 30° 'lik bir laparoskop yerleştirin. Laparoskopi ile uzak metastaz olmadığını doğruladıktan sonra, cerrahi trokarları Şekil 2'de gösterildiği gibi yerleştirin.
3. Kistik arteri ve kistik kanalı inceleyin, ardından safra kesesinin retrograd çıkarılmasına devam edin. Ortak hepatik arteri (CHA), gastroduodenal arteri (GDA), uygun hepatik arteri (PHA) ve sol hepatik arterleri (LHA) (orta hepatik arteri (MHA)) ve sağ hepatik arterleri (RHA) diseksiyon, mobilize etmek ve askıya almak için ultrasonik bir neşter kullanın. Sağ gastrik arterleri (RGA) ve LHA'yı bağlayın ve bölün (Şekil 3).
4. Pankreasın üst sınırındaki ortak safra kanalını (CBD) kesin ve negatif kenarları doğrulamak için donmuş kesit patolojisi için distal kenarı gönderin.
5. Portal veni (PV) incelemek, mobilize etmek ve askıya almak için ultrasonik bir neşter kullanın. Ekstrahepatik safra kanalını ve lenf nodu grupları 8, 12 ve 13'ü PV boyunca hepatik hiluma doğru blok halinde çıkarın ve hepatoduodenal ligamanın iskeletleşmesini sağlayın.
6. Portal ven (LPV) ve kaudat lob portal ven dallarının sol dalını bağlayın ve bölün.
   1. Sol karaciğer bağlarını inceleyin ve kaudat lobun kısa hepatik damarlarını bölün, sağ ve sol karaciğer lobları arasındaki sınır çizgisini (iskemik çizgi) açıkça tanımlayın.
   2. Sınır çizgisini işaretledikten sonra, floresan görüntüleme kullanarak floresan sınırının iskemik çizgiyle eşleştiğini onaylayın (Şekil 4 ve Şekil 5).
      NOT: Burada, 0.25 mg ^13,14'lük bir dozda periferik intravenöz enjeksiyon yoluyla uygulanan indosiyanin yeşili ile negatif bir boyama yöntemi kullanılır.
7. Pringle manevrasını¹⁵ kullanarak ana PV'yi aralıklı olarak kapatın. Karaciğer parankimini sınır çizgisi boyunca, daha sonra orta hepatik ven (MHV) düzlemi boyunca kesmek için ultrasonik bir neşter kullanın ve V4b ve V4a dallarını bölmeyi sağlayın.
   NOT: Karaciğer marjı pozitif olan hastalar, MHV'nin ana gövdesinin ve segment 5 ve 8'in sol kısımlarının tam rezeksiyonunu içeren genişletilmiş sol hepatektomi (LH) geçirmeyi düşünebilirler. Bu yaklaşım sağkalım oranlarını artırabilir¹⁶.
8. Sağ hepatik kanalı tümörden yaklaşık 1 cm uzağa kesin ve negatif kenarları doğrulamak için donmuş kesit patolojisi için proksimal kenarı gönderin.
   1. R0 rezeksiyonunu sağlamak için proksimal hepatik kanal kenarının intraoperatif donmuş kesit analizini gerektiği gibi birkaç kez gerçekleştirin. Sağ karaciğer kanalı geniş bir şekilde bölünmüşse, safra kanalı rekonstrüksiyonunu veya sağ ön ve sağ arka safra kanallarının çift hepatikojejunostomisini düşünün.
9. Endoskopik lineer kesici zımba (ENDO-GIA) kullanarak sol hepatik veni (LHV) kesin. Sol hemiliveri ve tüm kaudat lobunu tamamen rezeke edin ve örneği bir geri alma torbasına koyun (Şekil 6).
10. Jejunumu Treitz ligamentinin yaklaşık 20 cm distalinden geçirin. Ön ve arka duvarlar için sürekli sütürler kullanarak, sağ hepatik kanal ile uçtan uca bir anastomoz için distal halkayı kolona posterior yükseltin (Şekil 7). Sağ hepatik kanal-jejunal anastomozun yaklaşık 45 cm distalinde yan yana jejunojejunostomi yapın.
11. Karın boşluğunu steril damıtılmış suyla yıkayın. Cerrahi alanı aktif kanama, safra sızıntıları ve gastrointestinal yan dal yaralanmaları açısından dikkatlice inceleyin. Drenaj tüplerini sol karaciğer bölümüne ve Winslow foramenine yerleştirin.
12. Göbek kesisini yaklaşık 5 cm uzatın ve numuneyi almak için karın duvarını katman katman inceleyin. Cerrahi aletlerin ve gazlı bezin sayısını doğrulayın. Trokarları doğrudan görüş altında çıkarın. Ameliyatı tamamlamak için karın duvarı kesisini kesintili 2-0 emilebilir dikişlerle kapatın.

3. Ameliyat sonrası bakım

1. Hasta bilinci yerine geldikten sonra hastayı güvenli bir şekilde servise geri götürün.
2. Ameliyat sonrası intravenöz antibiyotik, omeprazol ve beslenme desteği uygulayın.
3. Hasta gaz çıkardıktan sonra ameliyat sonrası üçüncü gün sıvı diyete başlayın.
4. Ameliyat^{sonrası 4. ve} 13. günlerde abdominal drenaj tüplerini çıkarın.

Ameliyat sorunsuz ilerledi ve intraoperatif frozen kesit patolojisi hem distal hem de proksimal safra kanallarında negatif sınırlar gösterdi. İşlem boyunca hastanın yaşamsal bulguları sabit kaldı ve anestezi etkili oldu. Ameliyat 360 dakika sürdü ve PV oklüzyon süresi toplam 60 dakika (15 dakika + 5 dakika × 4 kez) oldu. İntraoperatif kan kaybı 400 mL idi ve hastaya 2 ünite lökosit özel kırmızı kan hücresi ve 600 mL taze donmuş plazma verildi. Postoperatif flatus ameliyattan 72 saat sonra gözlendi. Karın kanaması, safra kaçağı, karın enfeksiyonu veya insizyon enfeksiyonu gibi herhangi bir komplikasyon gelişmedi. Ameliyat sonrası hastanede kalış süresi 14 gündü. Postoperatif parafine gömülü histopatolojik incelemede, komşu karaciğer dokusunu tutan, belirgin vasküler invazyon olmayan ve karaciğer sınırları negatif, orta derecede diferansiye biliyer adenokarsinom izlendi. On altı lenf nodu çıkarıldı ve metastaz saptanmadı. Tümör pT_2bN₀M₀, Evre II olarak evrelendirildi (Tablo 1). Ameliyattan 1 ay sonra yapılan BT taramasında belirgin nüks veya metastaz olmaksızın başarılı tümör rezeksiyonu görüldü (Şekil 8).

Şekil 1: Hastanın abdominal BT taraması ve kontrastlı arteriyel faz görüntüleri. Görüntüler, çevredeki kan damarlarını invaze etmeden hepatik hilusta bir kitle ortaya koymaktadır ve bu da tıkanıklık gösteren kolanjiokarsinomu düşündürmektedir. Kısaltmalar: RAPV: portal venin sağ ön dalı; RPPV: portal venin sağ arka dalı; MİA: ortak safra kanalı; RHA: sağ hepatik arter; pCCA: Perihiler kolanjiokarsinom; MHA: orta hepatik arter; LHA: sol hepatik arter. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 2: Cerrahın pozisyonu ve trokar yerleşimi. Cerrah, şekilde gösterildiği gibi, trokarlar görüntüde belirtilen pozisyonlarda periton boşluğuna yerleştirilecek şekilde durur. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 3: Lenf nodu diseksiyonu. Çölyak gövde arteri, splenik arter, ana hepatik arter, gastroduodenal arter, uygun hepatik arter, sağ gastrik arter, sol hepatik arter, orta hepatik arter ve çevre lenf nodlarının diseksiyonu ve izolasyonu. Kısaltmalar: CA: Çölyak arter; SA: Dalak arteri; LGV: Sol mide damarı; CHA: ortak hepatik arter; GDA: gastroduodenal arter; PHA: uygun hepatik arter; LHA: sol hepatik arter; MHA: orta hepatik arter; RGA: sağ gastrik arterler. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 4: Kaudat Lobunun diseksiyonu. Kaudat lob inferior vena kava (IVC) boyunca kaudalden kraniyal yöne ve soldan sağa doğru diseke edildi. IVC'nin sağ tarafına ulaşıldığında, sol karaciğer kaldırıldı ve IVC, parakaval dal, proses dalı ve Spiegel lobu soldan sağa doğru ortaya çıktı. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 5: Sınır çizgisinin işaretlenmesi. LPV dalı, kaudat lob portal ven dalı ve kısa hepatik venlerin ligasyonu ve transeksiyonundan sonra, sol ve sağ hemiliverler arasındaki sınır çizgisi görülebilir. Floroskopi altında, gözlenen sınır çizgisi iskemik çizgi ile aynı hizadadır. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 6: Tam kaudat lob rezeksiyonu ile kombine sol hemihepatektomi sonrası postoperatif kesim yüzeyi. Safra kesesi, hepatoduodenal ligament, sol hemi-karaciğer ve komplet kaudat lob tek bir ünite olarak rezeke edildi. Kısaltmalar: RPV: portal venin sağ dalı; IVS: inferior vena kava; MHV: orta hepatik ven; RHA: sağ hepatik arter; PV: portal damar; PHA: uygun hepatik arter; CHA: ortak hepatik arter. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 7: pCCA rezeksiyonunun postoperatif görünümü. MHV tam olarak açığa çıkar ve sağ hepatik kanalın arka ve ön duvarları sürekli olarak jejunal anastomoz edilir. Kısaltmalar: MHV: orta hepatik ven. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 8: Ameliyat sonrası BT taraması. Postoperatif BT taraması, belirgin nüks veya metastaz olmaksızın başarılı tümör rezeksiyonunu gösterir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Tablo 1: Hastanın cerrahi sonuçları.

pCCA, safra kanallarının sık görülen malign bir tümörüdür ve radikal cerrahi rezeksiyon tek potansiyel küratif tedavidir². pCCA için geleneksel radikal cerrahi tipik olarak 20-30 cm'lik bir abdominal insizyon gerektirir ve bu da önemli cerrahi travma ile sonuçlanır. Büyük kesiler genellikle ameliyat sonrası önemli ağrıya neden olarak hasta konforunu ve iyileşmeyi etkileyerek hastanede kalış süresini uzatır ^5,6,7. Lokal safra yolu rezeksiyonu ve biliyer-enterik anastomoz uygulanabilen bazı Tip I pCCA dışında, tam kaudat lob rezeksiyonu¹¹ dahil olmak üzere diğer tipler karaciğer rezeksiyonu gerektirir. Bununla birlikte, açık cerrahide görme alanı, esas olarak, özellikle derin yapıları ele alırken sınırlı olan, cerrah tarafından doğrudan görselleştirmeye dayanır. Buna karşılık, laparoskopik teknoloji, büyütme ve değişken açılar altında doğrudan görüntülemeye izin vererek, anatomik yapıların tanımlanmasını kolaylaştırır ve daha hassas ve daha güvenli operasyonlara olanak tanır. Ek olarak, laparoskopik teknoloji, pCCA^17'nin gizli metastazı olan hastalarda gereksiz laparotomilerden potansiyel olarak kaçınarak minimal invaziv eksplorasyonu mümkün kılar.

Çalışmalar, karaciğer ve safra yolu ameliyatlarında laparoskopinin perioperatif komplikasyonların azalması, daha kısa hastanede kalış süresi ve daha hızlı iyileşme gibi potansiyel avantajlar sunduğunu göstermiştir^18,19. Laparoskopik teknoloji ve aletlerin sürekli ilerlemesi ile pCCA için laparoskopik radikal cerrahi yavaş yavaş klinik olarak uygulanmaya başlanmıştır. 2011 yılında, Hong Yu ve ark. ilk olarak 14 Tip I ve II pCCA²⁰ vakası için laparoskopik radikal cerrahi bildirmiştir. 2020'de Ratti ve ^ark.21, bir eğilim skoru eşleştirme analizi yoluyla açık ve minimal invaziv cerrahi (MIS) arasındaki karşılaştırılabilirliğin ilk kanıtını sağladı. İyi yürütülen bu çalışmada, çalışma açık ve laparoskopik ameliyatlar arasında benzer sonuçlar göstermiştir²¹. Son on yılda, pCCA için laparoskopik radikal cerrahi raporları vardır, ancak çoğu yetersiz kanıt içeren retrospektif çalışmalardır. Mevcut kılavuzlar bazı pCCA¹⁷ için laparoskopik eksplorasyon ve biyopsi önermektedir. Çalışmalar, pCCA^22,23,24 için açık ve laparoskopik radikal cerrahi arasında R0 rezeksiyon oranları, genel sağkalım (OS), hastalıksız sağkalım (DFS) ve komplikasyonlar açısından anlamlı bir fark göstermemiştir. Ayrıca, laparoskopik floresan görüntüleme teknolojisinin tanıtılması, ameliyatların hassasiyetini ve güvenliğini daha da artırmıştır. Bu teknoloji, dokulara özel olarak dağıtılan floresan boyaları kullanır ve bir floresan kamera sistemi aracılığıyla gerçek zamanlı görüntüleme sağlar. Bu, cerrahların tümör ve normal dokular arasındaki sınırları daha net bir şekilde ayırt etmelerine yardımcı olur^25,26. Anatomik karaciğer rezeksiyonunda, floresan görüntüleme teknolojisi, cerrahların karaciğer rezeksiyonu segmentlerinin sınırlarını daha doğru bir şekilde belirlemesine yardımcı olur. Konvansiyonel görüntülemeye kıyasla yüzeyel karaciğer lezyonları için daha yüksek bir tespit oranı gösterir, böylece rezeksiyonun eksiksizliğini ve R0 rezeksiyon oranını arttırır ve sonuçta cerrahinin onkolojik radikalliğini arttırır^27,28. Bununla birlikte, sirozlu hastalarda, yanlış pozitiflik oranı daha yüksektir ve floresan sınır boyaması oluşabilir. Hepatobiliyer cerrahlar bu alanı keşfetmeye ve deneyim kazanmaya devam ettikçe, bu cerrahi yaklaşımın fizibilitesi ve güvenliği daha da doğrulanmıştır.

Tip IIIb pCCA için geleneksel radikal cerrahi, komplet kaudat lob rezeksiyonu ve standardize lenf nodu diseksiyonu ile birlikte sol hemihepatektomiyi içerir. Yaklaşım genellikle sol taraf ve sağ taraf yaklaşımlarına ayrılır. Sol taraf yaklaşımı ilk olarak ortak hepatik artere komşu lenf nodlarının diseksiyonunu, ardından hepatoduodenal ligament ve pankreasın arka kenarındaki lenf nodlarının diseksiyonunu içerir. Sağ taraf yaklaşımı, pankreasın arka kenarındaki lenf düğümleri ile başlar, ardından hepatoduodenal ligament lenf düğümleri ve ortak hepatik artere komşu lenf düğümleri takip eder. Diseksiyon sekansı, laparoskopik cerrahinin özelliklerine ve cerrahın alışkanlıklarına göre uyarlanabilir, intraoperatif anatomik yapılara dayalı olarak uygun ve standardize edilmiş bölgesel lenf nodu ve sinir pleksus diseksiyon sekansı seçilebilir.

Bu hastada preoperatif görüntülemede lenf nodu metastazı belirtisi saptanmadı. Bu nedenle, ortak hepatik artere bitişik lenf nodlarını, hepatoduodenal ligamenti ve pankreasın arka kenarını kaudal taraftan kraniyal tarafa sırayla diseke ederek geleneksel sol taraf yaklaşımını benimsedik. Distal safra kanalı sınırı eksize edildi ve intraoperatif frozen kesit patolojisi için gönderildi ve negatif sınırlar doğrulandı. Daha sonra komplet kaudat lob rezeksiyonu ile kombine sol hemihepatektomi uygulandı ve intraoperatif frozen kesit patolojisinde negatif sınırlar gösteren proksimal safra yolu sınırını eksize ederek R0 rezeksiyonu elde ettik.

Çalışmalar, R0 rezeksiyonu elde edilen pCCA'lı hastaların, R1 rezeksiyonu olanlara kıyasla anlamlı derecede daha iyi OS ve DFS'ye sahip olduğunu göstermiştir. Güncel kılavuzlar ayrıca segmental hepatektomi ile birlikte komplet kaudat lob rezeksiyonu ve standardize lenf nodu diseksiyonu ile R0 rezeksiyonunun elde edilmesinin çok önemli olduğunu göstermektedir. Bununla birlikte, teknik zorluklar ve yetersiz kanıtlar nedeniyle, şu anda sadece birkaç yüksek hacimli hepatobiliyer merkez pCCA için laparoskopik radikal cerrahi uygulamaktadır ve raporların çoğu Doğu ülkelerinden gelmektedir²². Ek olarak, bu teknolojiyi geliştirmenin ilk aşamalarında, bu tekniğin sınırlamaları olan daha uzun ameliyat süreleri ve dik bir öğrenme eğrisi gereklidir. Şu anda, cerrahların bu karmaşık prosedürde ustalaşması için gereken zaman ve ameliyat sayısını gösteren herhangi bir çalışma bulunmamaktadır. Tek rehberlik, Çin'deki Perihiler Kolanjiokarsinomun Laparoskopik Radikal Rezeksiyonunun Operasyonel Normları Uzman Grubu'ndan geliyor ve bu da laparoskopik karaciğer rezeksiyonu ve laparoskopik pankreatikoduodenektomi yapmak için öğrenme eğrisinin her birinin 50'den fazla vakayı içermesi gerektiğini öne sürüyor. Mevcut veriler, bir tekniğin diğerine üstünlüğünü göstermek veya sonuçları açık yöntemlerle karşılaştırmak için hala yetersizdir. Bu nedenle, büyük hepatobiliyer merkezlerde minimal invaziv cerrahlardan oluşan uzman bir ekibin, öğrenme eğrisinin üstesinden geldikten sonra, seçici olarak uygun vakaları seçmesini öneriyoruz (pCCA'nın standart laparoskopik veya açık radikal rezeksiyonu için kontrendikasyon olmaksızın ve portal ven veya hepatik arter invazyonu olmadan). Cerrahlar, Tip IIIb laparoskopik prosedürlere geçmeden önce Tip I ve Tip II pCCA için laparoskopik radikal cerrahileri denemelidir. Bu yaklaşım, güvenli postoperatif sonuçlara, yeterli tümör rezeksiyonuna ve potansiyel komplikasyonların uygun şekilde tanımlanmasına ve yönetilmesine yardımcı olacaktır.

Yazarların ifşa edecek hiçbir şeyi yok.

Bu makale, Çin Ulusal Doğa Bilimleri Vakfı (82060454), Çin'in Jiangxi Eyaleti'nin temel araştırma ve geliştirme programı (20203BBGL73143) ve Jiangxi Eyaleti üst düzey ve yüksek vasıflı lider yetenek eğitim projesi (G/Y3035) tarafından finanse edilmiştir.