Эффективность и безопасность процедуры Cox-Maze IV при декстрокардии в значительной степени неизвестны. Этот протокол суммирует процедуру одновременно с вульвулярной операцией, выполненной у трех пациентов с декстрокардией. CMP4 безопасен и эффективен в устранении фибрилляции предсердий при декстрокардии.
Кроме того, 3D-печатная модель сердца помогает предоперационному моделированию и планированию хирургической абляции ФП. Начните хирургическую процедуру для срединной стернотомии с канюляции верхней и нижней полой вены, чтобы установить легкое гипотермическое сердечно-легочное шунтирование или CPB. После установки байпаса установите положение переключателя оператора с правой стороны на левую часть рабочего стола. Для достижения кардиоплегической остановки периодически дают антеградную холоднокровную кардиоплегию от корня аорты.
Затем выполните разрез правого предсердия на левой стороне сердца параллельно атриовентрикулярной борозде. Убедитесь, что левосторонняя левая атриотомия расположена параллельно под межпредсердной канавкой. Поместите втягивающее устройство на стенку левого предсердия, или LA. Для криоабляции разработайте криолезионный набор для воспроизведения зеркального отражения набора поражений CMP4 и поддержания продолжительности криоабляции LA для каждого поражения при минус 60 градусах Цельсия в течение двух минут.
После подтверждения того, что заднее поражение la box состоит из разреза LA и криолезии, окружающей левую и правую легочные вены, наложите линию криолезии, соединяющую левую верхнюю легочную вену с придатком левого предсердия, или LAA. Затем сформируйте ледяной шар, чтобы отметить коронарный синус, используя криоабляцию из эпикарда. При выполнении линии митрального перешейка поместите криозонд в нижний аспект левой атриотомии и направьте трубку к митральному кольцу в положении 8:00 через задний LA и коронарный синус, как отмечено ледяным шаром.
Затем применяют правостороннюю ампутацию LAA. После криоабляции LA возьмите образец 4x8-миллиметровой ткани криоабляции LA для электронно-микроскопического исследования и образец большой неаблированной ткани с края разреза LA для контрольного теста. Выполните операцию по замене протезного клапана 27-миллиметровым механическим митральным клапаном или 23-миллиметровым механическим клапаном предсердий с использованием 2-0 полипропиленового рабочего шва.
Когда сердце согреется и бьется, выполняйте криоабляцию правого предсердия во время сердечно-легочного шунтирования в течение двух минут при минус 60 градусах Цельсия для каждого поражения абляции. Создайте линейные линии криоабляции от нижнего аспекта левосторонней правой атриотомии вверх к верхней полой вене и вниз к нижней полой вене. Сделайте линейную криолезию трикуспидального перешейка от средней части правой атриотомии, направленной эндокардиально к трикуспидальному кольцу в положении 10:00, с последующей боковой криолезией от средней части правой атриотомии до кончика придатка правого предсердия, или РАА.
Используйте полученные данные КТ сердца для выполнения 3D-печати сердца. Во время операции получить доступ к левому предсердию через межпредсердную бороздку и распространить поражение митрального перешейка на заднее митральное кольцо. Затем абляцию коронарного синуса в эндокарде и эпикарде биполярной радиочастотной ручкой.
Сделайте другие поражения с помощью биполярных радиочастотных зажимов, как описано в рукописи. Когда это будет сделано, рассекните связку Маршалла и отделите придаток левого предсердия с помощью устройства закрытия эпикардиального зажима предсердий. Затем используйте биполярные радиочастотные щипцы, чтобы удалить все наборы поражений правого предсердия.
После резекции А1-разорванного корди имплантируют один гибкий, искусственный шнур с 4-0 вспененным политетрафторэтиленом in situ и закроют остаточную утечку передней комиссуры и расщелины листа А2. Для стабилизации кольцевого кольца имплантируют 32-миллиметровое жесткое митральное кольцо, обеспечивающее высоту коаптации девять миллиметров. После удаления и закрытия межпредсердного разреза борозды снимают зажим аорты и затем делают продольный разрез на поверхности правого предсердия.
Выполните трикуспидальную аннулопластику, имплантировав 30-миллиметровое трикуспидальное кольцо перевернутым и зеркальным инверсионным способом с использованием прерванных 2-0 полиэфирных швов. Снимите держатель перед фиксацией кольца для аннулопластики. Убедитесь, что синусовый ритм пациента восстановлен без какой-либо предсердной желудочковой блокады перед сердечно-легочным шунтированием.
После кардиохирургии зафиксируйте временные эпикардиальные провода. В послеоперационном течении во время пребывания в стационаре ни у одного пациента не наблюдалось мерцательной аритмии или никаких других осложнений. После выписки все пациенты наблюдались в течение одного-трех лет, 3, 6, 12, 18, 24 и 36 месяцев наблюдались у двух пациентов, а через 3, 6 и 12 месяцев наблюдались у пациента.
Через три месяца после операции все функциональные возможности сердца были улучшены до класса I Нью-Йоркской кардиологической ассоциации.Электронный микроскоп образцов, собранных из криоабляционного левого предсердия, показал некроз тканей в эндокарде и мускулах. Однако в эпикарде и соседних мускулах наблюдались только отеки и дегенерация. Набор поражений при декстрокардии должен быть спроектирован таким образом, чтобы воспроизводить зеркальное отражение набора поражений CMP4.
Трикуспидальная лента должна быть имплантирована перевернутым и зеркальным инверсионным способом. После этой процедуры другие методы, включая химическую и физическую абляцию, могут быть выполнены с использованием набора биатриальных поражений операции CMP4. Тем не менее, криоабляция является наиболее рекомендуемой для хирургии клапанов сопутствующей хирургической абляцией.
3D-печатная модель сердца, отображающая пространственные отношения между конкретными линиями абляции и ключевыми анатомическими ссылками, может помочь смоделировать и модифицировать процедуру CMP4, особенно у пациентов с редкими пороками развития.
