Многие пациенты со стенокардией не имеют обструктивной болезни коронарной артерии на момент ангиографии. Это также известно как INOCA. Здесь мы представляем комплексный протокол золотого стандарта для тестирования структурных и функциональных нарушений коронарного кровообращения.
Этот метод состоит из двух компонентов, диагностического исследования, а также ацетилхолинового провокационного теста. Вместе они предоставляют дополнительную информацию, помогающую различать эндотипы INOCA. Поэтому этот метод полезен для исследования пациентов на предмет потенциальной микрососудистой стенокардии и/или вазоспастической стенокардии.
Это позволяет персонализировать терапию в соответствии с диагнозом. Сегодня процедуру с нами выполняет профессор Колин Берри. Я рад представить профессора Берри, который является профессором кардиологии в Университете Глазго и консультантом-кардиологом в Национальной больнице Золотого юбилея.
Прежде чем начать, просмотрите клинический случай и спланируйте процедуру с командой катетерной лаборатории. Подготовьте лекарства и оборудование на случай нежелательных явлений. Чтобы начать процедуру, получите артериальный доступ с помощью стандартной методики Зельдингера.
Вводят умеренные дозы внутриартериальных нитратов короткого действия для снижения склонности спазма лучевой артерии. Затем регистрируют левожелудочковое и диастолическое давление и выполняют стандартную коронарографию для получения ортогональных видов всех основных ветвей коронарной артерии. Задействуйте коронарную артерию с помощью направляющего катетера.
Затем, с включенным направляющим катетером и коаксиальным, ввести 200 мкг глицерилтринитрата, чтобы ослабить любой эпикардиальный коронарный спазм. Убедитесь, что время активации свертывания составляет примерно 250 секунд до инструментирования коронарной артерии. Затем переместите датчик на наконечник направляющего катетера, избегая при этом работы с датчиком диагностической проволоки.
Затем промывайте направляющий катетер, чтобы избежать снижения давления контраста. Подождите 30 секунд, пока условия покоя вернутся, прежде чем выровнять давление с инвазивным давлением корня аорты. Продвиньте диагностическую проволоку к дистальной трети коронарной артерии.
С помощью диагностической направляющей в подходящем положении внутри сосуда промыть направляющий катетер физиологическим раствором комнатной температуры и подождать 30 секунд, пока физиология покоя вернется. Рекордные индексы давления в состоянии покоя, включая pdPa и RFR. Затем используйте трехмиллилитровой шприц для введения оживленных трехмиллилитрового болюса обычного физиологического раствора комнатной температуры через направляющий катетер.
Повторите трехмиллилитровую болюсы нормального физиологического раствора комнатной температуры по мере необходимости. Проверьте зарегистрированное время транзита и замените любые показания выбросов. Настройте связанное диагностическое программное обеспечение и начните внутривенную инфузию аденозина со скоростью 140 микрограммов на килограмм в минуту через большую периферическую венозную канюлю.
Следить за признаками гиперемии. Документ о резерве фракционного потока при стабильной гиперемии. В то время как инфузия аденозина продолжается, программное обеспечение переключается обратно на страницу терморазбавления CFR / IMR для завершения измерений гиперемического терморазбавления.
Повторяйте быстрые трехмиллилитровные болюсы нормального физиологического раствора комнатной температуры через направляющий катетер для регистрации времени прохождения гиперемического терморазбавления. Затем прекратите прием внутривенного введения аденозина. Приобретите 1, 10 и 100 микромоляльных растворов ацетилхолина и держите при четырех градусах Цельсия.
Выберите ангиографическую проекцию, которая позволяет визуализировать коронарную артерию, с минимальным ракурсом и перекрытием. Затем приобретите ангиограмму покоя. Убедитесь, что направляющий катетер коаксиально интубирован для инфузии ацетилхолина.
Затем подключите длинную стерильную линию IV к трехстороннему крану и промывайте систему обычным физиологическим раствором. Подключите стерильную линию IV к 60-миллилитровому шприцу, содержащему один микромолярный ацетилхолин. Продувка внутривенной линии и направляющего катетера четырьмя миллилитрами раствора ацетилхолина.
С направляющим катетером, все еще коаксиальным, начните инфузию со скоростью два миллилитра в минуту в течение двух минут. Наблюдение за пациентом на предмет жизненно важных показателей и ЭКГ на предмет эффектов ацетилхолина. Если вы столкнулись с проблемами безопасности, немедленно прекратите инфузию ацетилхолина.
После каждой инфузии ацетилхолина приобретайте ЭКГ и оценивайте пациента на предмет симптомов. Осторожно очистите систему направляющего катетера контрастом. Повторите коронарную ангиограмму в той же проекции, что и в состоянии покоя.
Внимательно следите за жизненно важными показателями и ЭКГ пациента, в то время как ангиографические изображения оцениваются на предмет спазма сосудов, потока TIMI и румянца миокарда. Затем подключите 60-миллилитровый шприц для настаивания 10 микромолярного раствора ацетилхолина. Начинают инфузию со скоростью два миллилитра в минуту в течение двух минут.
После инфузии приобретите ЭКГ и оцените пациента на наличие симптомов. Повторите коронарную ангиограмму, затем выполните инфузию ацетилхолина с использованием 100 микромолярного раствора ацетилхолина со скоростью два миллилитра в минуту в течение двух минут. Приобретите ЭКГ и повторите коронарную ангиограмму.
С помощью направляющего катетера, все еще коаксиального, выполняйте ручную инфузию ацетилхолина в течение более 20 секунд. Эта доза обычно составляет 100 мкг для левой коронарной артерии или снижается до 50 мкг в правой или доминантной коронарной артерии. Повторите коронарную ангиограмму в той же проекции, что и в состоянии покоя.
Обеспечьте достаточное время для оценки румян миокарда и количества кадров TIMI в течение трех сердечных сокращений. После этого введите 300 микрограммов внутрикоронарного глицерилтринитрата и дайте 30 секунд, чтобы он вступил в силу. Наконец, оттяните диагностический направляющий провод и обеспечьте дрейф сигнала менее или равный 0,03.
Проверьте окончательную ангиограмму, чтобы исключить дистальное повреждение направляющей проволоки. Интервенционная диагностическая процедура используется для дифференциации пациентов в соответствии с их клиническими эндотипами и установления соответствующего ведения. Диагностический тест guidewire измеряет параметры ограничения коронарного потока.
Если индекс микрососудистого сопротивления больше 25, или если величина резерва коронарного потока меньше 2 при отсутствии обструктивной эпикардиальной болезни, это свидетельствует о микрососудистой стенокардии. Другой пример приведен здесь. С помощью ацетилхолинового провокационного теста микрососудистый спазм диагностируется с воспроизведением стенокардии, отклонением сегмента ST, изменением диаметра эпикардиального просвета менее чем на 90% или уменьшением потока TIMI, как видно в этом случае.
Вазоспастическая стенокардия диагностируется, когда наблюдается более чем 90% уменьшение диаметра коронарного просвета наряду с воспроизведением ангинозных симптомов и ишемическими изменениями ЭКГ. Пример приведен здесь. Есть несколько важных соображений при выполнении этой техники.
Во-первых, остерегайтесь гидродиссекции или воздушной эмболии во время инъекций. Во-вторых, убедитесь, что во время инфузий ацетилхолина наблюдается тщательный мониторинг. И, наконец, убедитесь, что направляющий катетер осторожно очищается после каждой инфузии, чтобы избежать внезапного болюса во время следующей инъекции.
Итак, в заключение, эта методика помогает направлять стратификацию и ведение пациентов с INOCA. Исследования, в которых использовался этот метод, включают пилотный проект CorMicA, исследование Cor-CTCA и продолжающееся испытание iCorMicA.
