Questo lavoro è stato sostenuto in parte dal Centro di Ricerca Collaborativo 1158 (SFB1158 dalla nocicezione al dolore cronico: proprietà strutturali delle vie neurali e la loro riorganizzazione), finanziato dal DFG (Deutsche Forschungsgemeinschaft).

NOTA: Tutte le procedure sono eseguite come singoli tentativi di guarigione (&quot;Individueller Heilversuch&quot;). E rispettare il comitato etico locale (Ethikkommission Heidelberg), nonché le leggi nazionali in materia di tentativi individuali di guarigione. I pazienti sono ampiamente informati dal medico curante circa la natura della terapia, le procedure, i rischi ei benefici. Tutti i pazienti forniscono un consenso informato scritto prima di iniziare con la procedura. I tentativi individuali di guarigione richiedono l&#39;approvazione del rimborso da parte del servizio sanitario del paziente. Questo deve essere ottenuto dal medico curante prima di programmare le procedure. 1. Indicazione <ol><li> Fare una diagnosi di dolore cronico, resistente al trattamento, dolore trigemino nociceptivo e / o neuropatico in uno o più rami trigemini unilaterali. <ol><li> Includi gli individui che soddisfano i seguenti criteri: durata del dolore di almeno 6 mesi e due o più faTentativi di terapia medica e / o chirurgica standard. </li><li> Informazioni sul documento sul numero e la durata degli attacchi giornalieri, nonché il tipo e la dose di farmaci dolorosi (sia per il dolore permanente che per il parossismo). Valutare la qualità della vita con il questionario SF-36 chiedendo al paziente di valutare il suo stato attuale. NOTA: SF-36 è un questionario che consta di otto domini riguardanti la qualità della vita ( es. Vitalità, dolore fisico) da valutare su una scala compresa tra 0 e 100. </li><li> Escludere gli individui con qualsiasi grave malattia psichiatrica ( ad esempio depressione, schizofrenia), controindicazioni mediche, gravi condizioni mediche per l&#39;intervento chirurgico e anestesia generale, allergie a reagenti di titanio o anestesia locale ( ad es. Mepivacain). </li></ol></li></ol> 2. Posizionamento elettrodi di prova <ol><li> Posizionare il paziente in posizione supina e girare la testa verso il lato contralaterale del dolore. </li><li> Curiosamente disiEffettuare la zona del viso con un agente di disinfezione della pelle non colorato. </li><li> Applicare tende sterili attorno al campo chirurgico per ridurre al minimo il rischio di contaminazione e infezione. </li><li> Segna l&#39;area dolorosa secondo le informazioni del paziente con una penna sterile per pianificare la posizione dell&#39;elettrodo e la posizione della puntura della pelle. <ol><li> Pianificare la punzonatura della pelle non più lontano di 9 cm (lunghezza della cannule Tuhoy) dal bordo mediale dell&#39;area dolorosa. </li><li> Per il primo ramo trigemino, scegliere una posizione per puntare la pelle sul lato laterale della fronte circa 10 cm laterali e 1 cm al di sopra del bordo mediale del sopracciglio. </li><li> Per il secondo ramo trigemino, scegliere una posizione di circa 1 cm anteriore del tragus. </li><li> Per il terzo ramo trigemino, scegliere una posizione che si trova a circa 1 cm di anteriore e 4 cm sotto il tragus per eseguire la puntura della pelle. </li><li> Non eseguire una foratura cutanea di 2 o più anteriori di cmIl tragus per risparmiare le fibre del nervo facciale da lesioni. </li><li> Segnare la direzione desiderata dell&#39;elettrodo impiantato con una penna chirurgica sterile per la guida. </li></ol></li><li> Iniettare 1 mL di un anestetico locale ( ad es. 1% Mepivacain) con una cannula da 20 G nel tessuto sottocutaneo in ogni sito della foratura cutanea prevista e attendere alcuni minuti per l&#39;effetto anestetico locale. La percezione del dolore è assente, tuttavia la pressione e il movimento sono ancora percepiti. </li><li> Eseguire la puntura della pelle con un ago da 14 G Tuhoy alla posizione precedentemente contrassegnata. Posizionare la punta della cannula Tuhoy approssimativamente 0,5 cm sotto la superficie della pelle per rimanere all&#39;interno del tessuto sottocutaneo. <ol><li> Togliere l&#39;ago e ripetere il passo 2.5 nel caso in cui il paziente sente alcun dolore al sito della punctura della pelle. </li></ol></li><li> Spingere la cannula Tuhoy dolcemente attraverso il tessuto sottocutaneo nella direzione precedentemente contrassegnata e mirare al confine mediale dei dolorosila zona. <ol><li> Per il primo ramo trigemino, puntare verso la linea mediana parallela al sopracciglio. Per il secondo ramo trigemino, puntare verso l&#39;ala del naso. Per il terzo ramo trigemino, puntare verso il mento. </li><li> Assicurarsi di mantenere una profondità di 0,5 cm e girare la punta tagliente dell&#39;ago Tuhoy lontano dalla pelle per evitare qualsiasi perforazione involontaria della pelle. </li><li> Piegare leggermente la cannula di Tuhoy manualmente per tener conto della curvatura del cranio, se necessario. </li></ol></li><li> Rimuovere il fusto della cannula di Tuhoy e inserire l&#39;elettrodo di prova nell&#39;ago Tuhoy. Una resistenza morbida viene rilevata una volta che l&#39;elettrodo raggiunge la fine dell&#39;ago Tuhoy. NOTA: L&#39;elettrodo è lungo 60 cm e ha un diametro di 1,3 mm. Otto contatti per stimolazione (ogni 3 mm di lunghezza) sono disposti in una riga con una distanza di 6 mm tra i contatti. L&#39;elettrodo è stabilizzato da uno stilo interno smontabile. </li><li> Rimuovi la cannula di Tuhoy pur mantenendo l&#39;elettrOde in posizione con una leggera pressione verso il bordo mediale della zona dolorosa. </li><li> Estrarre lo stilo dell&#39;elettrodo per circa 5 cm e inserire i contatti nella porta del cavo di schermatura collegato al neurostimolatore esterno. </li><li> Ripetere i passaggi 2.6-2.10 per ogni elettrodo aggiuntivo. </li><li> Avviare la stimolazione del test. Informi il paziente che una volta attivato una sensazione di formicolio (parestesia) nella zona dolorosa verrà percepita. <ol><li> Utilizzare il programmatore medico per attivare la stimolazione. </li><li> Applicare la stimolazione bipolare con anodi e catodi alternati sui contatti ( es. 1+, 2-, 3+, 4-5+, 6-7+, 8-) con frequenza di 30-40Hz e una larghezza di impulso di 120 -180 μs. </li></ol></li><li> Aumenta l&#39;ampiezza della stimolazione finché il paziente non può facilmente percepire la stimolazione senza essere doloroso. NOTA: i pazienti di solito riferiscono la percezione della stimolazione ad ampiezza da 0,5 a 2 V. <ol><li> WAtch per i segni di stimolazione muscolare diretta come la contrazione di ptosi o muscolare del viso che indica che l&#39;elettrodo è troppo impiantato. </li><li> Chiedere al paziente quale percentuale della zona dolorosa è coperta da parestesia. Cercare di ottenere una copertura di parestesia almeno 80%. </li><li> Aumentare l&#39;ampiezza e / o l&#39;impulso di stimolazione con il programmatore medico per ingrandire il campo di stimolazione. </li><li> In caso di stimolazione muscolare diretta e / o di insufficiente copertura di parestesia, smettere di stimolare, scollegare l&#39;elettrodo dal cavo di screening, rimuovere l&#39;elettrodo e ripetere i passaggi 2.6-2.13. </li></ol></li><li> Interrompere la stimolazione, scollegare l&#39;elettrodo dal cavo di schermatura e rimuovere completamente lo stilo dell&#39;elettrodo mantenendo l&#39;elettrodo in posizione con le pinze. </li><li> Utilizzare il dispositivo di fissaggio con l&#39;applicatore per mantenere l&#39;elettrodo in posizione sul sito della punzonatura cutanea. Suturare la pelle usando una sutura di seta 3-0 non assorbibile. </strong&gt; <ol><li> Spostare il dispositivo di fissaggio con l&#39;applicatore sull&#39;estremità distale dell&#39;elettrodo finché non tocca la superficie della pelle. Spingere la leva per applicare il pezzo di fissaggio all&#39;elettrodo. Rimuovere l&#39;applicatore. </li><li> Sutura l&#39;elettrodo con il dispositivo di fissaggio alla pelle del paziente con due punti singoli. </li></ol></li><li> Applicare un drappo sterile al sito della punzonatura cutanea. </li><li> Ricollegare l&#39;elettrodo al cavo di schermatura. </li></ol> 3. Prova di stimolazione e valutazione della terapia <ol><li> Programmare il regime di stimolazione. NOTA: i contatti attivi, la frequenza di stimolazione, la larghezza dell&#39;impulso e l&#39;ampiezza vengono regolati per un ottimale sollievo dal dolore. I regimi di stimolazione saranno diversi tra i pazienti. Tuttavia, nella maggior parte dei pazienti è comune una stimolazione bipolare (catodi alternati e anodi negli elettrodi) e una stimolazione a bassa frequenza (30-40 Hz). </li><li> Indica il paziente di utilizzare il paziente palmare contRullo per attivare e disinserire la stimolazione e aumentare o diminuire la stimolazione. <ol><li> Per attivare o disattivare la stimolazione e modificare l&#39;ampiezza della stimolazione, attivare il controller del paziente portatile premendo il pulsante di accensione / spegnimento. Posizionare il controllore palmare del paziente sul generatore di impulsi esterno e premere il pulsante &quot;comunicare&quot; nero sul lato del controllore del paziente. </li><li> Premere il pulsante &quot;stimolazione spenta&quot; sul lato del controllore del paziente per disattivare la stimolazione e il pulsante &quot;stimolazione&quot; in bianco per attivare la stimolazione. </li><li> Premere il pulsante &quot;+&quot; e &quot;-&quot; sulla parte anteriore del controllore del paziente per aumentare o diminuire l&#39;ampiezza della stimolazione. NOTA: Le informazioni sull&#39;ampiezza di stimolazione, sullo stato di stimolazione e sulla capacità della batteria sono fornite sul display del paziente. </li><li> Chiedere al paziente di stimolare continuamente. Istruite di spegnere lo stimolo per 1 ora al giorno per confrontare il paIn con e senza stimolazione. </li></ol></li><li> Scaricare il paziente per uno studio di stimolazione ambulatoriale di 12 giorni. </li><li> Valutare l&#39;effetto della stimolazione presso la clinica ambulatoriale. <ol><li> Chiedere al paziente di valutare il dolore con e senza stimolazione con un numero compreso tra 0 e 10 sul VAS NOTA: una riduzione del dolore di almeno il 50% sulla scala analogica visiva (VAS) è considerata come una stimolazione di successo. Il VAS è una scala di classificazione numerica che va da 0 &quot;nessun dolore&quot; a 10 &quot;più dolore immaginabile&quot; ed è soggettivo alla valutazione del paziente. Ulteriori misure per il successo sono: riduzione della frequenza di attacco del 50% o più, riduzione del farmaco e aumento della qualità della vita. Confronta i dati con lo stato preoperatorio. </li></ol></li><li> Prendere A / P (antero-posteriore) e raggi laterali del cranio per documentare la posizione degli elettrodi per la seconda procedura 14 . </li><li> Rimuovi ilDrappeggiare, tagliare le suture e rimuovere gli elettrodi di prova. Applicare nuovi drappeggi dopo la disinfezione e l&#39;ispezione del sito della punzonatura cutanea. </li><li> In caso di stimolazione sperimentale di successo, programmare un appuntamento per una procedura per l&#39;impianto di elettrodi e un generatore di impulsi interni (IPG). NOTA: pianificare la seconda operazione 4-6 settimane dopo che gli elettrodi di prova vengono rimossi per consentire una buona guarigione delle ferite, per ridurre al minimo il rischio di infezione e per dare al paziente tempo di riflettere sulla quantità di riduzione del dolore durante la stimolazione di prova. </li><li> Documentare il regime di stimolazione efficace durante la stimolazione di prova per programmare l&#39;IPG dopo la seconda operazione. <ol><li> Collegare l&#39;antenna del programmatore medico con il generatore di impulsi esterno </li><li> Scegliere l&#39;opzione &quot;connect&quot; sul display del programmatore </li><li> Andare alla sezione &quot;Stimolazione Impostazioni&quot; e documentare il regime di stimolazione del paziente nel file. </li></ol></li></ol> 4. Impianto di elettrodi permanenti e IPG <ol><li> Posizionare il paziente in posizione supina sotto anestesia generale. Girare la testa al lato contralaterale del dolore. Mettere un cuscino sotto la spalla ipsilaterale per esporre la clavicola. </li><li> Somministrare antibiotici a singolo gesto endovenoso ( es. 2 g cefazolina) 20 minuti prima dell&#39;inizio della procedura. </li><li> Rasare l&#39;area intorno all&#39;orecchio del lato doloroso del viso. Rimuovere i peli sciolti. Se necessario, scollegare i capelli circostanti per impedire loro di muoversi nel campo chirurgico. </li><li> Dissoluta completamente il campo chirurgico dalla zona del viso, attorno all&#39;orecchio fino all&#39;area clavicolare. </li><li> Segna la posizione desiderata degli elettrodi permanenti usando i raggi x ottenuti durante l&#39;appuntamento ambulatoriale e le segni delle punzonature precedenti per la pelle per orientamenti. </li><li> Applicare un drappo sterile attorno all&#39;intero campo chirurgico. </li><li> EseguireLa foratura della pelle con una cannula 14 G Tuhoy e impianta gli elettrodi permanenti come precedentemente descritto per la prima procedura di prova. NOTA: La dimensione e la lunghezza degli elettrodi sono identici agli elettrodi di prova (lunghezza 60 cm, diametro 1,3 mm, 8 contatti). </li><li> Effettuare un&#39;incisione verticale di 1 cm nella zona supraauricolare e formare una piccola tasca sottocutanea. </li><li> Inserire la cannula di Tuhoy per tunnel sottocutaneo dall&#39;incisione supraauricolare ai siti della puntura cutanea. Rimuove i tubi della cannula Tuhoy e dell&#39;elettrodo e inserire l&#39;estremità distale dell&#39;elettrodo nella cannula. NOTA: Il terzo ramo trigemino richiede la lunghezza di due cannulazioni di Tuhoy e un&#39;ulteriore incisione cutanea supplementare nella zona preaurica per coprire completamente la distanza. <ol><li> Rimuovere la cannula di Tuhoy mantenendo l&#39;elettrodo in posizione con le pinze. </li><li> Utilizzare una sutura di seta non assorbibile da 3-0 per suturare l&#39;elettrodo al muscoloFascia per prevenire la dislocazione dell&#39;elettrodo. </li><li> Nel caso in cui il paziente indossa occhiali, fissare gli elettrodi in una posizione che si trova sopra il telaio degli occhiali per prevenire l&#39;erosione del dolore locale e della pelle. </li></ol></li><li> Eseguire un&#39;incisione infraclavonica lunga 6 cm e formare manualmente una tasca sottocutanea per ospitare l&#39;IPG. Usare una pinza elettrica bipolare per coagulare eventuali vasi sanguigni. </li><li> Inserire una lancia tunneling nell&#39;incisione infraclavicular e tunnel sottocutanea dietro l&#39;orecchio verso l&#39;incisione supraauricolare. <ol><li> Fare una piccola incisione retroauricolare per la lancia per uscire dalla pelle. Quindi utilizzare una seconda lancia per tunnel dalla supraauricolare all&#39;incisione retroauricolare. </li><li> Rimuovere gli stoppini delle lance e inserire gli elettrodi finché non vengono seppelliti nel tessuto sottocutaneo senza alcun anello o inclinazione. </li><li> Rimuovere la lancia tirandola fuori dall&#39;incisione infraclavicolare mantenendo gli elettrodi in posizione wCon una pinza. </li><li> Prestare attenzione a non penetrare la pelle con la lancia tunneling (in particolare nei pazienti che sono stati precedentemente sottoposti a chirurgia per la decompressione microvascolare in quanto hanno una cicatrice retroauricolare). </li></ol></li><li> Collegare gli elettrodi all&#39;IPG e fissarli con viti di coppia. </li><li> Sutura l&#39;IPG alla fascia muscolare pettorale con una sutura di seta non assorbibile (3-0) per impedire la dislocazione di IPG. <ol><li> Controllare l&#39;impedenza del sistema per rilevare eventuali collegamenti difettosi o contatti elettrodi danneggiati. </li><li> Posizionare l&#39;antenna del programmatore medico in un drappo sterile e posizionarla sull&#39;IPG. Collegare il programmatore con l&#39;IPG e passare alla sezione &quot;controllo dell&#39;impedenza dell&#39;elettrodo&quot;. NOTA: le basse impedenze sotto 250 Ohm indicano circuiti aperti. Le impedenze superiori a 500 OHM indicano che l&#39;elettrodo non è sufficiente alla rottura dell&#39;elettrodo o dell&#39;elettrodo. </li></ol></li><li> Eseguire la chiusura della pelle con sottocutaneoSuture assorbibili 3-0 e suture cutanee non assorbibili 3-0 nella zona del viso e suture intracutane assorbibili sul sito dell&#39;IPG. </li><li> Disinfettare tutte le ferite, pulire il campo chirurgico con salina e applicare drappeggi sterili. </li></ol> 5. Cura postoperatoria NOTA: Il paziente viene trasferito nel reparto per essere osservato durante la notte e viene somministrato farmaco analgesico orale. <ol><li> Programmare l&#39;IPG usando il regime di stimolazione della stimolazione di prova (cfr. 3.8). <ol><li> Posizionare l&#39;antenna del programmatore medico sulla pelle sopra IPG e scegliere l&#39;opzione &quot;connect&quot; per comunicare con il neurostimulator. </li><li> Inserire il regime di stimolazione documentato alla fine della stimolazione di prova nella sezione &quot;stimolazione&quot;. </li><li> Regolare le impostazioni di stimolazione in base alle istruzioni del paziente relative alla copertura parestesie. Aumenta l&#39;ampiezza e / o il puLarghezza per ottenere un più ampio campo di stimolazione. Diminuire l&#39;ampiezza e / o la larghezza dell&#39;impulso in caso di stimolazione dolorosa della stimolazione muscolare diretta. </li><li> Fornire al paziente un proprio personale paziente come durante la stimolazione di prova per consentirgli di spegnere o disattivare la stimolazione o di cambiare l&#39;ampiezza della stimolazione. </li><li> Se un IPG ricaricabile viene impiantato, istruire i pazienti su come controllare la capacità della batteria con il proprio dispositivo palmare e come eseguire la procedura di ricarica. NOTA: I pazienti ricevono antibiotici post-operatorio profilattici orali ( es. 960 mg trimethoprime sulfametossazolo due volte al giorno) per 5 giorni. </li></ol></li><li> Scaricare il paziente il giorno dopo l&#39;intervento chirurgico. </li><li> Rimuovere le suture sette giorni dopo l&#39;intervento chirurgico presso la clinica ambulatoriale. </li><li> Effettuare appuntamenti di follow-up 4 e 12 settimane dopo l&#39;intervento chirurgico per valutare l&#39;effetto di stimolazione e modificare le impostazioni di stimolazione se necessario. </li></ol>

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Gli autori non hanno niente da rivelare.

Con la stimolazione del campo nervoso trigemino sottocutaneo (sTNFS), presentiamo una tecnica chirurgica per eseguire neuromodulazione minimamente invasiva per il dolore refrattario cronico del nervo trigemino di diverse etiologie. Per ridurre le complicazioni è fondamentale una disinfezione approfondita dell&#39;intero campo chirurgico. Ogni perforazione della pelle non necessaria può aumentare il rischio di infezione del dispositivo con la perdita consecutiva del sistema. I medici dovrebbero sempre prestare attenzione alla profondità dell&#39;impianto degli elettrodi in quanto possono erodere la pelle quando impiantati più vicino a 0,5 cm sulla superficie della pelle. Il fissaggio degli elettrodi con un dispositivo di fissaggio deve essere eseguito accuratamente, in quanto piccole dislocazioni di elettrodi possono provocare una notevole perdita di copertura di parestesia. Rispetto a tecniche concorrenti come MCS o DBS, non richiede pianificazione radiologica specializzata come le MRI in caso di DBS o di elettrofisiologo intraoperatorioMonitoraggio in caso di MCS. Gli elettrodi possono essere posizionati correttamente comunicando con il paziente sveglio durante la procedura di stimolazione del test. I raggi X del cranio possono essere utilizzati per documentare la posizione finale dell&#39;elettrodo. I risultati pubblicati suggeriscono che durante il follow-up documentato non esiste alcun effetto di indebolimento della stimolazione finora. È interessante notare che in una serie di DBS solo il 70% dei pazienti aveva i loro impianti dopo 6 mesi 15 . Alla fine del follow-up questo numero è sceso fino al 46% dei pazienti con un beneficio da DBS per il dolore neuropatico. Anche se non abbiamo osservato questo effetto finora, non sarebbe una sorpresa se una certa percentuale di pazienti sperimenterà di diminuire l&#39;efficacia della terapia dopo qualche tempo. Abbiamo osservato che un paziente che era molto soddisfatto dell&#39;effetto dopo la stimolazione del test era quasi impossibile da soddisfare con l&#39;elettrodo impiantato permanentementeAnche se il posizionamento era identico. Occorre ulteriormente valutare se ulteriori aspetti psicologici entrano in gioco. Il tasso di riduzione del dolore da parte di sTNFS nella piccola serie pubblicata 10 , 11 , 12 varia dal 73-92%, che è un ottimo risultato. Tuttavia, il follow-up documentato è più breve rispetto a una serie più grande di MCS 16 . Qui il 43% dei pazienti con dolore neuropatico trigeminale erano rispondenti con una riduzione del dolore almeno del 50% dopo una media di 36 mesi di follow-up. Nella nostra serie pubblicata 10 siamo stati i primi a documentare una riduzione della frequenza degli attacchi quotidiani con sTNFS. Poiché la maggior parte dei pazienti segnalano determinati trigger come parlare o mangiare, una riduzione del numero di attacchi può comportare una migliore qualità della vita, poiché le attività quotidiane di base sono meno probabiliColpiti da attacchi dolorosi. La documentazione prospettica della qualità della vita ( ad esempio con il questionario SF-36) può contribuire a quantificare questo effetto. STNFS non è l&#39;unico tipo di neuromodulazione del nervo trigemino. La stimolazione diretta del ganglio trigeminale è stata sviluppata negli anni &#39;80 e viene eseguita in casi selezionati. Qui è stato posto un elettrodo all&#39;ormone foramenese in modo simile a quello della cannula in tecniche distruttive percutanee. È stato pubblicato un tasso di risposta del 52%; Tuttavia, la velocità degli elettrodi dislocati con la necessità di una revisione chirurgica è stata pari a 30% 17 . Le complicazioni riportate e gli effetti secondari di sTNFS sono per lo più minori e includono tutti i tipi di malfunzionamento dell&#39;hardware (rottura dell&#39;elettrodo, elettrodo o disgregazione IPG) 18 . Nella nostra serie si è ferita l&#39;infezione con la necessità consecutiva di rimuovere l&#39;intero sistema temporaneamente avvenuto. Rispetto alle potenziali complicanze di MCS o DBS (convulsioni, Sanguinamento intracranico) quelli di sTNFS possono essere considerati minori. I sTNFS e altri mezzi di neuromodulazione non devono essere applicati quando i pazienti riportano siti alternativi del dolore e del dolore bilaterale del viso poiché questi raramente hanno un&#39;origine somatica che può essere mirata con stimolazione elettrica. Inoltre, l&#39;impianto bilaterale dell&#39;elettrodo richiede un ampio tunneling sottocutaneo attraverso il cuoio capelluto ed è associato ad un elevato numero di dislocazioni degli elettrodi. Come tutte le terapie di neuromodulazione, l&#39;hardware è piuttosto costoso e crea costi che sono più volte superiori a quelli di una procedura distruttiva percutanea (con risultati comparabili 19 ) che è coperto anche dal sistema sanitario nella maggior parte dei paesi. Sebbene i componenti impiantati siano dotati di condizionalità MRI se usato come sistema di stimolazione epidurale del midollo spinale, questo non è applicabile in caso di stimolazione sottocutanea. Tutte le serie segnalate su sTNFS sono retrospettive e, pertanto, in un certo grado. È necessario un trial randomizzato controllato prospettico per valutare correttamente l&#39;effetto di questa tecnica. L&#39;uso di sTNFS nelle cefalgiche trigemino autonome come la cefalea di Cluster è anche allettante perché questa famiglia di mal di testa colpisce solo il primo ramo trigemino. Il dolore ha sempre una componente soggettiva che può variare tra gli individui. Bisogna notare che le misure di risultato per sTNFS o in effetti ogni trattamento dolore si basano sulle dichiarazioni soggettive del paziente o sul comportamento senza modi adeguati per oggettivarli. Pertanto, i pazienti che possono descrivere con precisione la percezione della posizione e la qualità del dolore tendono ad essere in grado di valutare correttamente l&#39;effetto durante la stimolazione di prova. Il test sensoriale quantitativo (QST) potrebbe essere un passo futuro per quantificare i cambiamenti nella percezione del dolore e nelle soglie con e senza neuromodulazione. La selezione dei pazienti è fondamentale per sTNFS e aNy tipo di neuromodulazione per dolore cronico e neuropatico del viso. Tuttavia, sTNFS è la tecnica di neuromodulazione che è la più semplice e sicura da eseguire, nonché il più economico da testare e può essere considerata prima di procedure di neuromodulazione più invasive.

L&#39;armamentario neurochirurgico per il trattamento del dolore trigeminale è così grande e diversificato come le etiologie sottostanti. Nei casi di neuralgia trigeminale classica (TN) causata dalla compressione arteriosa nella zona di entrata della radice cerebrale della decompressione microvascolare del nervo trigemino (MVD) 1 è altamente efficace. Le tecniche distruttive percutanee al Ganglion gasseriano (come la termocostaggio a radiofrequenza, l&#39;iniezione di glicerolo o la compressione a palloncino 2 ) e la radiosurgia stereotattica per la neuralgia trigeminale 3 possono essere applicate nei casi senza conflitto neurovascolare o quando ci sono controindicazioni per la microchirurgia aperta. Tuttavia, tutte le tecniche sono associate a determinati tassi di recidiva del dolore. Inoltre, il trattamento stesso comporta rischi per danni al nervo causando dolore neuropatico o persino neuropatia trigemina post-traumatica dolorosa. Infine, dolore trigemino di origine centraleS (ad esempio dolore post-stroke) non risponde alle tecniche MVD o distruttive al Ganglion Gasserian, ma deve essere trattata con neuromodulazione come la stimolazione cerebrale profonda (DBS) o la stimolazione corteccia motoria (MCS). Neuromodulazione è un termine utilizzato per tecniche chirurgiche che sembrano alterare l&#39;attività neurale senza causare danni tissutali irreversibili. I trattamenti neuromodulativi sono reversibili, adattabili e di solito lavorano con l&#39;applicazione intermittente o continua di correnti elettriche a parti del sistema nervoso periferico o centrale. Sono disponibili diversi trattamenti certificati (CE e / o FDA) per il trattamento del dolore cronico e / o neuropatico del tronco e delle estremità come la stimolazione epidurale del midollo spinale (SCS), la stimolazione del campo nervoso periferico (PNFS) o la stimolazione del ganglio della radice dorsale (DRG) 4 . Tuttavia, al momento non esiste un trattamento CE o FDA approvato per il dolore cronico neuropatico del viso e del trigemino/ P&gt; La stimolazione del cervello profondo (DBS) e la stimolazione corteccia motoria (MCS) sono state applicate in serie di casi multipli per pazienti con dolore cronico del viso di origine diversa 5 . Tuttavia, entrambe le tecniche presentano un elevato livello di complessità e richiedono un&#39;esperienza medica speciale. C&#39;è bisogno di una neuromodulazione semplice, economica ed efficace per il dolore trigemino cronico e viso quando il trattamento conservativo non riesce e le tecniche distruttive vengano evitate. Oltre agli approcci chirurgici è disponibile una gamma di forme non invasive o temporanee di neuromodulazione per il trattamento del dolore cronico ( ad es. PENS: neurostimolazione elettrica percutanea, TENS: neurostimolazione elettrica transcutanea, TMS: stimolazione magnetica transcranica). La stimolazione del campo nervoso periferico sottocutaneo (sPNFS) è la forma meno invasiva di neuromodulazione 6 . Uno o più elettrodi aPosizionata nel tessuto sottocutaneo nella zona dolorosa. La stimolazione elettrica continua viene applicata per creare una piacevole parestesia che copre l&#39;area dolorosa. L&#39;esatto meccanismo di azione non è noto. Tuttavia, nonostante tutte le carenze, i meccanismi simili come la teoria del controllo dei cancelli - o le sue varianti - che postulano la modulazione dell&#39;ingresso nocicettivo da parte delle fibre inibitorie, vengono spesso applicate. Inoltre, viene discusso un blocco locale di depolarizzazione delle fibre nervose periferiche con ridotta eccitabilità e cambiamenti nel microambiente per quanto riguarda le proteine ​​infiammatorie 7 . Come nella maggior parte delle procedure di neuromodulazione, una prova di prova con elettrodi esterni collegati ad un generatore di impulsi viene eseguita per valutare l&#39;efficacia prima che un generatore di impulsi (IPG) sia posizionato nel tessuto sottocutaneo e collegato agli elettrodi come fonte di energia per la stimolazione in Caso di terapia success. Non esiste una definizione generale di un test di prova positivo, ma una riduzione del dolore del 50% o più sulla scala visiva analogica (VAS) è spesso considerata un criterio di chiarezza. Inoltre, la riduzione dei farmaci per il dolore orale o l&#39;aumento della qualità della vita possono essere fattori per favorire l&#39;impianto di un sistema permanente. La stimolazione del campo nervoso periferico è certificata per l&#39;uso in mal di schiena cronico 8 e è stata utilizzata per sindromi di dolore cronico localizzato ( ad es. Dolore post-herniorrhaphy). Viene anche usato come stimolazione nervosa occipitale (ONS) per il trattamento dell&#39;emicrania cronica e delle emicranie cluster 9 . Diversi studi non randomizzati hanno mostrato l&#39;uso di sPNFS nei dermatomi trigeminali per il dolore intractable cronico e neuropatico di diverse origini (TN classico, TN atipico, neuropatia trigemina postherpetica, neuropatia trigemina associata a MS, dolore idiopatico persistente persistente) 10 </suP&gt; , 11 , 12 . La stimolazione del campo nervoso trigemino sottocutaneo (sTNFS) è facile e veloce da eseguire. Contrariamente a DBS o MCS, sTNFS può essere eseguita come procedura ambulatoriale (se rimborsata). Non esiste alcun rischio di sanguinamento intracranico o epidurale. Non si verificano sequestri. La stimolazione di prova viene eseguita in un ambiente ambulatoriale in modo che il paziente possa valutare l&#39;effetto stimolante durante l&#39;esecuzione della sua routine quotidiana anziché essere legato a un letto d&#39;ospedale. Non è necessaria una vasta imaging intra o preoperatoria per determinare la corretta posizione degli elettrodi. STNFS può essere considerato come un&#39;opzione terapeutica per modulare la percezione e l&#39;elaborazione del dolore prima di applicare una procedura distruttiva percutanea o come un tipo di neuromodulazione meno invasivo prima di pensare a MCS o DBS nei pazienti con dolore neuropatico o centrale.

<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" width="1257">
	<tbody>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;width:216px;">myStim Patient Programmer</td>
			<td style="width:213px;">Medtronic</td>
			<td style="width:119px;">97740</td>
			<td style="width:709px;">enables the patient to turn off and on stimulation</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;width:216px;">Prime Advanced</td>
			<td style="width:213px;">Medtronic</td>
			<td style="width:119px;">97702</td>
			<td>non-rechargeable IPG as powersource for stimulation</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;width:216px;">Restore Ultra</td>
			<td style="width:213px;">Medtronic</td>
			<td style="width:119px;">97712</td>
			<td>rechargeable IPG as powersource for stimulation</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;width:216px;">Charging System</td>
			<td style="width:213px;">Medtronic</td>
			<td style="width:119px;">97754</td>
			<td>used by the patient to recharge the Restore Ultra IPG</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;width:216px;">N&#39;Vision Programmer</td>
			<td style="width:213px;">Medtronic</td>
			<td style="width:119px;">8840</td>
			<td>used by the physician to program the IPG and define stimulation parameters</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;width:216px;">External Neurostimulator</td>
			<td style="width:213px;">Medtronic</td>
			<td style="width:119px;">37022</td>
			<td>external IPG as powersource for trial stimulation with externalized electrodes</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;width:216px;">Advanced Screening Cable</td>
			<td style="width:213px;">Medtronic</td>
			<td style="width:119px;">355531</td>
			<td>connects externalized electrodes to the external neurostimulator during trial stimulation</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;width:216px;">Tunnelling Spear 60cm</td>
			<td style="width:213px;">Medtronic</td>
			<td style="width:119px;">3655-60</td>
			<td>used to subcutaneously tunnel the permanent electrodes to an infraclavicular pocket that houses the IPG</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;width:216px;">Tunnelling Spear 38cm</td>
			<td style="width:213px;">Medtronic</td>
			<td style="width:119px;">3655-38</td>
			<td>used to subcutaneously tunnel the permanent electrodes to an infraclavicular pocket that houses the IPG</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;width:216px;">Tuhoy Cannula</td>
			<td style="width:213px;">Medtronic</td>
			<td style="width:119px;">3550-32</td>
			<td>14 gauge Epidural Tuhoy cannula (length 9cm) to subcutaneously implant the electrodes</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;width:216px;">InjexFixation Device</td>
			<td style="width:213px;">Medtronic</td>
			<td style="width:119px;">97791 / 97792</td>
			<td>used to fixate the electrodes on the skin or on the muscle fascia</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;width:216px;">Octad Compact</td>
			<td style="width:213px;">Medtronic</td>
			<td style="width:119px;">3878-60</td>
			<td>permanent electrode (length 60cm) implanted in the subcutaneous tissue with 8 contacts</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;width:216px;">Vectris Trial Lead</td>
			<td style="width:213px;">Medtronic</td>
			<td style="width:119px;">977D260</td>
			<td>externalized electrode (length 60cm) used during the stimulation trial</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;width:216px;">Ethilon*II 3-0</td>
			<td style="width:213px;">Ethicon</td>
			<td style="width:119px;">EH7933H</td>
			<td>non-absorbable suture for skin closure</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;width:216px;">Seide 2-0</td>
			<td style="width:213px;">Resorba</td>
			<td style="width:119px;">40221</td>
			<td>non-absorbable silk suture to fixate electrodes and IPG</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;width:216px;">Resolon DS21</td>
			<td style="width:213px;">Resorba</td>
			<td style="width:119px;">881413</td>
			<td>absorbable suture for subcutaneous wound closure</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;width:216px;">Feather disposable scalpel</td>
			<td style="width:213px;">Feather</td>
			<td style="width:119px;">5205052</td>
			<td>single use scalpel for skin incision and suture cutting</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;width:216px;">Scandicain 1%</td>
			<td style="width:213px;">Astra Zeneca</td>
			<td style="width:119px;">23186</td>
			<td>1% Mepivacain solution for local anesthesia</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;width:216px;">Cosmopor E steril 10x6</td>
			<td style="width:213px;">Hartmann</td>
			<td style="width:119px;">900871</td>
			<td>Sterile draping for IPG wound</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;width:216px;">Cosmopor E steril 7,2x5</td>
			<td style="width:213px;">Hartmann</td>
			<td style="width:119px;">900870</td>
			<td>Sterile draping for skin punctures and small incisions</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;width:216px;">Foliodrape Comfort 50x50</td>
			<td style="width:213px;">Hartmann</td>
			<td style="width:119px;">252302</td>
			<td>Sterile draping for the surgical field</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;width:216px;">Cephazolin</td>
			<td style="width:213px;">Fresenius</td>
			<td style="width:119px;">6062403.00.00</td>
			<td>Single shot perioperative antibiotic</td>
		</tr>
		<tr height="42">
			<td height="42" style="height:42px;width:216px;">Kepinol forte 800mg/160mg</td>
			<td style="width:213px;">Dr. R. Pfleger Chemische Fabrik</td>
			<td style="width:119px;">2485177</td>
			<td>Postoperative prophylactic oral antibiotic</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;width:216px;">Poly-Alcohol</td>
			<td style="width:213px;">Antiseptica</td>
			<td style="width:119px;">UN1219</td>
			<td>Coloured skin disinfectant used during the permanent implantation</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;width:216px;">Cutasept F</td>
			<td style="width:213px;">Bode</td>
			<td style="width:119px;">976800</td>
			<td>Un-Coloured skin disinfectant used during the trial implantation</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

subcutaneous trigeminal nerve field stimulation for refractory facial pain

Il dolore al viso trigemino cronico o neuropatico può essere difficile da trattare. Le procedure neurochirurgiche dovrebbero essere applicate quando il trattamento conservativo non riesce. Le tecniche di neuromodulazione per il dolore cronico del viso includono stimolazione cerebrale profonda e stimolazione corteccia motoria, che sono complesse da eseguire. La stimolazione del campo nervoso sottocutaneo è certificata per il dolore cronico e è la forma meno invasiva di neuromodulazione. Abbiamo applicato questa tecnica per il trattamento del dolore trigemino cronico e neuropatico come concetto di terapia individuale. In primo luogo, viene eseguita la stimolazione di prova. I cavi sottocutanei vengono collocati nel doloroso dermatoma trigemino sotto anestesia locale. I cavi sono collegati ad un neurostimolatore esterno che applica stimolazione costante. I pazienti subiscono una sperimentazione ambulatoriale di 12 giorni per valutare l&#39;effetto della stimolazione. Gli elettrodi vengono rimossi dopo la prova. Se il paziente presenta una riduzione del dolore di almeno il 50% in frequenza di intensità e / o attacco, una riduzione diFarmaci o aumento della qualità della vita, è previsto l&#39;impianto permanente. Nuovi elettrodi vengono impiantati sotto anestesia generale e sono sottoposti a tunnel a un generatore di impulsi interni infraclavicolari. I pazienti sono in grado di attivare e disattivare la stimolazione e di aumentare o diminuire l&#39;ampiezza di stimolazione come necessario. Questa tecnica rappresenta un&#39;alternativa minima invasiva ad altri mezzi di neuromodulazione più invasivi per dolori trigeminali come la stimolazione corteccia motoria o la stimolazione cerebrale profonda.

<html> Poiché la stimolazione del campo nervoso trigemino sottocutaneo (sTNFS) non è un trattamento standard e il numero di pazienti che può trarre vantaggio da essa è piuttosto ridotto rispetto ad altre malattie, ci sono solo serie più piccole che presentano i risultati di sTNFS. In una serie, 10 pazienti sono stati sottoposti a stimolazione test per sTNFS. Otto pazienti hanno risposto alla terapia e hanno ricevuto un impianto permanente di elettrodi e un IPG 11 . I pazienti hanno sofferto di neuralgia trigeminale, neuropatia trigemina associata a sclerosi multipla, neuropatia trigemina post-herpetica, neuropatia trigeminale radiogenica e dolore viso idiopatico persistente ( Tabella 1 ). Il dolore è stato ridotto da 9,3 punti a 0,75 punti sul VAS dopo 11,3 mesi di follow-up. In un&#39;altra serie pubblicata di recente, sono stati testati 8 pazienti con sTNFS (Xfig &quot;&gt; Figura 1.) Sei dei 8 pazienti hanno proceduto all&#39;impianto permanente 10. I pazienti hanno sofferto di neuralgia trigeminale con e senza dolore persistente del viso e la neuropatia trigemina post-herpetica, il dolore secondo VAS è stato ridotto da 8,5 a 1,4 punti dopo Un follow-up medio di 15,2 mesi e questa è anche la prima a descrivere una riduzione del 73% del numero medio di attacchi giornalieri dolorosi, ma solo uno dei pazienti è riuscito a ridurre o addirittura interrompere tutto il farmaco del dolore. Forniamo una tabella aggiornata di tutti i pazienti con impianta permanente trattati presso il nostro dipartimento nella Tabella 2 . Siamo riusciti a raggiungere una media riduzione di 6,8 punti VAS (-79%; VAS preOP: 8,6, VAS postOP: 1,8) e una riduzione media del numero di attacchi giornalieri di 12,2 (-75,3%; Degli attacchi preOP: 16,2, numero medio di attacchi postop: 4,0). Riduzione del farmaco del doloreN è stato possibile nel 72,7% dei pazienti. La più grande serie pubblicata finora è composta da 35 pazienti che sono stati sottoposti a test con 15 pazienti che hanno ricevuto l&#39;impianto permanente. La riduzione media del dolore è stata del 73% su un follow-up di 15 mesi 12 . Tuttavia, in questa serie i pazienti sono stati trattati anche per condizioni che non influenzano il nervo trigemino come tali come disturbi temporomandibolari (TMJ) e &quot;mal di testa&quot; generali che non sono più specificati. In una serie di 60 pazienti impiantati, una combinazione di elettrodi supra e infraorbital sottocutanei con occipitali è descritta anche come trattamento per i disturbi cronici della cefalea 13 . La procedura chirurgica è descritta in modo analogo in tutte le serie ma non tutti gli autori riportano sulla durata tra la sperimentazioneStimolazione permanente e impianto permanente. Riteniamo che un intervallo di 4-6 settimane sia fondamentale per ridurre il numero di risultati falsi positivi alla fine del test quando i pazienti sovrastimano l&#39;effetto terapeutico. Non esiste un singolo parametro per il risultato nel trattamento del dolore. VAS è uno strumento fondamentale per quantificare soggettivamente l&#39;intensità del dolore. La documentazione del numero di attacchi giornalieri, la quantità di farmaci per il dolore può aiutare a valutare i risultati. Sebbene il dolore costante e parossistico sia ridotto sia da sTNFS, osserviamo una tendenza che i pazienti con una forte componente del dolore neuropatico e costante, come nella neuropatia trigemina post-herpetica, sono i più soddisfatti della terapia. Non abbiamo una spiegazione adeguata per questa osservazione poiché l&#39;esatto meccanismo di azione di sTNFS è ancora poco chiaro. <img alt="Figura 1"Class = &quot;xfigimg&quot; src = &quot;/ files / ftp_upload / 55408 / 55408fig1.jpg&quot; /&gt; Figura 1 : raggi X postoperatori dopo sTNFS. Il paziente è stato sottoposto al primo e al secondo ramo trigemino sTNFS per la vista neuralgia refrattaria neuralgia A / P ( a ) e vista laterale ( b ). <a href="https://ecsource-jove-com.remotexs.ntu.edu.sg/files/ftp_upload/55408/55408fig1large.jpg" target="_blank">Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.</a> <table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always"><tbody><tr><td> Possibili indicazioni per sTNFS </td></tr><tr><td> nevralgia del trigemino </td></tr><tr><td> Neuropatia trigemina postherpetica </td></tr><tr><td> Neuropatia trigemina associata alla sclerosi multipla </td></tr><tr><td> Neuropatia triogeminaria radiogenica </td></tr><tr><td> Dolore viso idiopatico persistente </td></tr></tbody></table>Tabella 1: Indicazioni possibili per sTNFS come riportato in letteratura. In tutti i casi il dolore deve essere cronico e essere refrattario al trattamento standard prima di applicare sTNFS. <table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always"><tbody><tr><td colspan="3"> Effetti di sTNFS </td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td> # </td><td> Età / Sesso </td><td> Disturbo </td><td> Fili interessati </td><td> VAS preOP </td><td> VAS ultimo follow-up </td><td> Gli attacchi quotidiani sono stati precedenti </td><td> Attacchi giornalieri ultimi follow-up </td><td> Riduzione del farmaco dolore </td></tr><tr><td> 1 </td><td> 27 / f </td><td> Neuropat Postherperticohy </td><td> V1 &amp; V2, giusto </td><td> 8 su 10 </td><td> 2 su 10 </td><td> 10 </td><td> 2 </td><td> sì </td></tr><tr><td> 2 </td><td> 34 / f </td><td> Neuralgia classica di Trigeminal </td><td> V1 &amp; V2, a sinistra </td><td> 10 su 10 </td><td> 2 su 10 </td><td> 3 </td><td> 1 </td><td> sì </td></tr><tr><td> 3 </td><td> 25 / f </td><td> Neuralgia classica di Trigeminal </td><td> V1 &amp; V2, giusto </td><td> 8 su 10 </td><td> 1 su 10 </td><td> 30 </td><td> 2 </td><td> sì </td></tr><tr><td> 4 </td><td> 77 / m </td><td> Neuralgia trigeminale classica </td><td> V1 &amp; V2, giusto </td><td> 10 su 10 </td><td> 1 su 10 </td><td> 50 </td><td> 2 </td><td> no </td></tr><tr><td> 5 </td><td> 81 / f </td><td> Neuropatia postherpterica </td><td> V1, giusto </td><td> 8 su 10 </td><td> 1 su 10 </td><td> 20 </td><td> 10 </td><td> sì </td></tr><tr><td> 6 </td><td> 80 / f </td><td> Neuralgia classica di Trigeminal </td><td> V1 &amp; V2, giusto </td><td> 8 su 10 </td><td> 1 su 10 </td><td> 10 </td><td> 1 </td><td> sì </td></tr><tr><td> 7 </td><td> 52 / m </td><td> Neuralgia classica di Trigeminal </td><td> V2 &amp; V3, giusto </td><td> 10 su 10 </td><td> 5 su 10 </td><td> 10 </td><td> 2 </td><td> no </td></tr><tr><td> 8 </td><td> 66 / f </td><td> Neuropatia associata a MS </td><td> V2 &amp; V3, a sinistra </td><td> 8 su 10 </td><td> 1 su 10 </td><td> 15 </td><td> 1 </td><td> sì </td></tr><tr><td> 9 </td><td> 78 / f </td><td> Neuropatia postherpetica </td><td> V1, giusto </td><td> 5 su 10 </td><td> 2 su 10 </td><td> 5 </td><td> 1 </td><td> no </td></tr><tr><td> 10 </td><td> 60 / f </td><td> Neuropatia associata a MS </td><td> V2 &amp; V3, giusto </td><td> 10 su 10 </td><td> 1 su 10 </td><td> 10 </td><td> 2 </td><td> yes </td></tr><tr><td> 11 </td><td> 38 / m </td><td> Neuralgia classica di Trigeminal </td><td> V2 &amp; V3, giusto </td><td> 10 su 10 </td><td> 3 su 10 </td><td> 15 </td><td> 2 </td><td> sì </td></tr></tbody></table> Tabella 2: Risultati di sTNFS sulla riduzione dell&#39;intensità del dolore e della frequenza di attacco per diverse etiologie del dolore trigemino.

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Subcutaneous Trigeminal Nerve Field Stimulation for Refractory Facial Pain

Il trattamento del dolore viso cronico o neuropatico può essere difficile quando il trattamento medico o standard non riesce. La stimolazione del campo nervoso sottocutaneo è la forma meno invasiva di neuromodulazione ed è utilizzata per il dolore cronico della schiena. Abbiamo applicato questa tecnologia per il trattamento del dolore viso trigemino cronico e neuropatico.

Stimolazione del campo nervoso trigeminale sottocutaneo per dolore facciale refrattario

Chronic or neuropathic trigeminal facial pain can be challenging to treat. Neurosurgical procedures should be applied when conservative treatment fails. ...

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Nanyang Technological University

Research

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18.6K Views.  University Hospital Heidelberg.  Il trattamento del dolore viso cronico o neuropatico può essere difficile quando il trattamento medico o standard non riesce. La stimolazione del campo nervoso sottocutaneo è la forma meno invasiva di neuromodulazione ed è utilizzata per il dolore cronico della schiena. Abbiamo applicato questa tecnologia per il trattamento del dolore viso trigemino cronico e neuropatico. 

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Chronic Constriction of the Sciatic Nerve and Pain Hypersensitivity Testing in Rats

Chronic neuropathic pain, resulting from damage to the central or peripheral nervous system, is a prevalent and debilitating condition, affecting 7-18% of the population1,2. Symptoms include spontaneous (tingling, burning, electric-shock like) pain, dysaesthesia, paraesthesia, allodynia (pain resulting from normally non-painful stimuli) and hyperalgesia (an increased response to painful stimuli). The sensory symptoms are co-morbid with behavioural disabilities, such as insomnia and depression. To study chronic neuropathic pain several animal models mimicking peripheral nerve injury have been developed, one of the most widely used is Bennett and Xie's (1988) unilateral sciatic nerve chronic constriction injury (CCI)3 (Figure 1). Here we present a method for performing CCI and testing pain hypersensitivity.
CCI is performed under anaesthesia, with the sciatic nerve on one side exposed by making a skin incision, and cutting through the connective tissue between the gluteus superficialis and biceps femoris muscles. Four chromic gut ligatures are tied loosely around the sciatic nerve at 1 mm intervals, to just occlude but not arrest epineural blood flow. The wound is closed with sutures in the muscle and staples in the skin. The animal is then allowed to recover from surgery for 24 hrs before pain hypersensitivity testing begins.
For behavioural testing, rats are placed into the testing apparatus and are allowed to habituate to the testing procedure. The area tested is the mid-plantar surface of the hindpaw (Figure 2), which falls within the sciatic nerve distribution. Mechanical withdrawal threshold is assessed by mechanically stimulating both injured and uninjured hindpaws using an electronic dynamic plantar von Frey aesthesiometer or manual von Frey hairs4. The mechanical withdrawal threshold is the maximum pressure exerted (in grams) that triggers paw withdrawal. For measurement of thermal withdrawal latency, first described by Hargreaves et al (1988), the hindpaw is exposed to a beam of radiant heat through a transparent glass surface using a plantar analgesia meter5,6. The withdrawal latency to the heat stimulus is recorded as the time for paw withdrawal in both injured and uninjured hindpaws. Following CCI, mechanical withdrawal threshold, as well as thermal withdrawal latency in the injured paw are both significantly reduced, compared to baseline measurements and the uninjured paw (Figure 3). The CCI model of peripheral nerve injury combined with pain hypersensitivity testing provides a model system to investigate the effectiveness of potential therapeutic agents to modify chronic neuropathic pain. In our laboratory, we utilise CCI alongside thermal and mechanical sensitivity of the hindpaws to investigate the role of neuro-immune interactions in the pathogenesis and treatment of neuropathic pain.

Due to the simplicity of surgery and the robust behavioural outcome, chronic constriction of the sciatic nerve is one of the pre-eminent animal models of neuropathic pain. Within 24 hrs following surgery, pain hypersensitivity is established and can be quantitatively measured using a von Frey aesthesiometer (mechanical test) and plantar analgesia meter (thermal test).

La costrizione cronica del nervo sciatico e Ipersensibilità Testing Pain in Rats

Chronic neuropathic pain, resulting from damage to the central or peripheral nervous system, is a prevalent and debilitating condition, affecting 7-18% of ...

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Breathing-controlled Electrical Stimulation (BreEStim) for Management of Neuropathic Pain and Spasticity

Electrical stimulation (EStim) refers to the application of electrical current to muscles or nerves in order to achieve functional and therapeutic goals. It has been extensively used in various clinical settings. Based upon recent discoveries related to the systemic effects of voluntary breathing and intrinsic physiological interactions among systems during voluntary breathing, a new EStim protocol, Breathing-controlled Electrical Stimulation (BreEStim), has been developed to augment the effects of electrical stimulation. In BreEStim, a single-pulse electrical stimulus is triggered and delivered to the target area when the airflow rate of an isolated voluntary inspiration reaches the threshold. BreEStim integrates intrinsic physiological interactions that are activated during voluntary breathing and has demonstrated excellent clinical efficacy. Two representative applications of BreEStim are reported with detailed protocols: management of post-stroke finger flexor spasticity and neuropathic pain in spinal cord injury.

Breathing-controlled Electrical Stimulation BreEStim for Management of Neuropathic Pain and Spasticity

The purpose is to present a new method, breathing-control electrical stimulation (BreEStim) for management of neuropathic pain and spasticity.

Respirazione controllata stimolazione elettrica (BreEStim) per la gestione del dolore neuropatico e spasticità

Electrical stimulation (EStim) refers to the application of electrical current to muscles or nerves in order to achieve functional and therapeutic goals. ...

The Sciatic Nerve Cuffing Model of Neuropathic Pain in Mice

Neuropathic pain arises as a consequence of a lesion or a disease affecting the somatosensory system. This syndrome results from maladaptive changes in injured sensory neurons and along the entire nociceptive pathway within the central nervous system. It is usually chronic and challenging to treat. In order to study neuropathic pain and its treatments, different models have been developed in rodents. These models derive from known etiologies, thus reproducing peripheral nerve injuries, central injuries, and metabolic-, infectious- or chemotherapy-related neuropathies. Murine models of peripheral nerve injury often target the sciatic nerve which is easy to access and allows nociceptive tests on the hind paw. These models rely on a compression and/or a section. Here, the detailed surgery procedure for the &#34;cuff model&#34; of neuropathic pain in mice is described. In this model, a cuff of PE-20 polyethylene tubing of standardized length (2 mm) is unilaterally implanted around the main branch of the sciatic nerve. It induces a long-lasting mechanical allodynia, i.e., a nociceptive response to a normally non-nociceptive stimulus that can be evaluated by using von Frey filaments. Besides the detailed surgery and testing procedures, the interest of this model for the study of neuropathic pain mechanism, for the study of neuropathic pain sensory and anxiodepressive aspects, and for the study of neuropathic pain treatments are also discussed.

Neuropathic pain is a consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory system. The &#8220;cuff model&#8221; of neuropathic pain in mice consists of the implantation of a polyethylene cuff around the main branch of the sciatic nerve. Mechanical allodynia is tested using von Frey filaments.

Il nervo sciatico ammanettare modello di dolore neuropatico nei topi

Neuropathic pain arises as a consequence of a lesion or a disease affecting the somatosensory system. This syndrome results from maladaptive changes in ...

Facial Nerve Axotomy in Mice: A Model to Study Motoneuron Response to Injury

The goal of this surgical protocol is to expose the facial nerve, which innervates the facial musculature, at its exit from the stylomastoid foramen and either cut or crush it to induce peripheral nerve injury. Advantages of this surgery are its simplicity, high reproducibility, and the lack of effect on vital functions or mobility from the subsequent facial paralysis, thus resulting in a relatively mild surgical outcome compared to other nerve injury models. A major advantage of using a cranial nerve injury model is that the motoneurons reside in a relatively homogenous population in the facial motor nucleus in the pons, simplifying the study of the motoneuron cell bodies. Because of the symmetrical nature of facial nerve innervation and the lack of crosstalk between the facial motor nuclei, the operation can be performed unilaterally with the unaxotomized side serving as a paired internal control. A variety of analyses can be performed postoperatively to assess the physiologic response, details of which are beyond the scope of this article. For example, recovery of muscle function can serve as a behavioral marker for reinnervation, or the motoneurons can be quantified to measure cell survival. Additionally, the motoneurons can be accurately captured using laser microdissection for molecular analysis. Because the facial nerve axotomy is minimally invasive and well tolerated, it can be utilized on a wide variety of genetically modified mice. Also, this surgery model can be used to analyze the effectiveness of peripheral nerve injury treatments. Facial nerve injury provides a means for investigating not only motoneurons, but also the responses of the central and peripheral glial microenvironment, immune system, and target musculature. The facial nerve injury model is a widely accepted peripheral nerve injury model that serves as a powerful tool for studying nerve injury and regeneration.

We present a surgical protocol detailing how to perform a cut or crush axotomy on the facial nerve in the mouse. The facial nerve axotomy can be employed to study the physiological response to nerve injury and test therapeutic techniques.

Facial assotomia Nerve in topi: un modello per studiare motoneuroni risposta al danno

The goal of this surgical protocol is to expose the facial nerve, which innervates the facial musculature, at its exit from the stylomastoid foramen and ...

Chronic Constriction Injury of the Rat's Infraorbital Nerve (IoN-CCI) to Study Trigeminal Neuropathic Pain

Animal models are important tools to study the pathophysiology and pharmacology of neuropathic pain. This manuscript describes the surgical and behavioral procedures to study trigeminal neuropathic pain in rats. To meet the specificity of trigeminal neuropathic pain syndromes, the infraorbital nerve (IoN) is subjected to a chronic constriction injury (CCI) by loosely ligating the nerve. An intra-orbital approach is presented here to expose and ligate the IoN in the orbital cavity. After IoN ligation, rats exhibit changes in spontaneous behavior and in response to von Frey hair stimulation that are indicative of persistent pain and mechanical allodynia. Two phases can be defined in the development of the behavioral changes. During the first week following IoN-CCI (phase 1), rats show an increased and asymmetric face grooming activity, i.e., with face wash strokes primarily directed to the nerve-injured IoN territory. A distinction is made between face grooming behavior that is part of a more general body grooming behavior, which remains largely unaffected by IoN-CCI, and face grooming that is neither preceded nor followed by body grooming, which is significantly increased after IoN-CCI. During this period, responsiveness to mechanical stimulation of the IoN territory is reduced. This hyporesponsiveness is abruptly replaced by an extreme hyperresponsiveness whereby even very weak stimulus intensities provoke nocifensive behavior (phase 2). The phenomenological similarities between these behavioral alterations and reported signs of facial pain (i.e., responses to noxious stimulation of the face) suggest the presence of dysesthesia/paresthesia and mechanical allodynia in the ligated IoN territory.

Chronic Constriction Injury of the Rat's Infraorbital Nerve IoN-CCI to Study Trigeminal Neuropathic Pain

This manuscript describes a rodent model to study trigeminal neuropathic pain. The methods described include surgical procedures to perform a chronic constriction injury of the rat&#8217;s infraorbital nerve and the post-surgical behavioral tests to measure the changes in spontaneous and evoked behavior that are indicative of persistent pain and allodynia.

Cronica Costrizione Lesioni del Rat infraorbitario Nerve (ION-CCI) per studiare trigemino Dolore neuropatico

Animal models are important tools to study the pathophysiology and pharmacology of neuropathic pain. This manuscript describes the surgical and behavioral ...

Network Analysis of Foramen Ovale Electrode Recordings in Drug-resistant Temporal Lobe Epilepsy Patients

Approximately 30% of epilepsy patients are refractory to antiepileptic drugs. In these cases, surgery is the only alternative to eliminate/control seizures. However, a significant minority of patients continues to exhibit post-operative seizures, even in those cases in which the suspected source of seizures has been correctly localized and resected. The protocol presented here combines a clinical procedure routinely employed during the pre-operative evaluation of temporal lobe epilepsy (TLE) patients with a novel technique for network analysis. The method allows for the evaluation of the temporal evolution of mesial network parameters. The bilateral insertion of foramen ovale electrodes (FOE) into the ambient cistern simultaneously records electrocortical activity at several mesial areas in the temporal lobe. Furthermore, network methodology applied to the recorded time series tracks the temporal evolution of the mesial networks both interictally and during the seizures. In this way, the presented protocol offers a unique way to visualize and quantify measures that considers the relationships between several mesial areas instead of a single area.

This protocol describes a procedure to track the evolution of mesial network measures in temporal lobe epilepsy (TLE) patients. It is based on the combination of intracranial recordings with a novel numerical technique for data analysis. Specifically, we present a protocol for network analyses of foramen ovale recordings.

Network Analysis di forame ovale elettrodi Recordings in farmaco-resistenti epilessia del lobo temporale pazienti

Approximately 30% of epilepsy patients are refractory to antiepileptic drugs. In these cases, surgery is the only alternative to eliminate/control ...

MRI-guided Focused Ultrasound Thalamotomy for Patients with Medically-refractory Essential Tremor

Essential tremor (ET) is the most common type of tremor in adults. While ET does not result in decreased life expectancy, the disabilities associated with ET can have a significant impact on quality of life, mood, functional activities, and socialization. Patients suffering from ET not sufficiently treated with first line medications may be eligible for alternative strategies such as deep brain stimulation, radiofrequency ablation, and MRI guided focused ultrasound (MRgFUS). High-intensity MRgFUS is an emerging modality to treat ET, its attraction for patients being that it is noninvasive and associated with short recovery time, as patients are home the day after treatment. While MRgFUS centers are still limited, it will become important for clinicians to consider MRgFUS as a treatment alternative, particularly in the case of a patient for whom open surgery is contraindicated. This article outlines the steps of patient selection, equipment setup, sonication, and post-treatment follow-up, as well as critical steps to be aware of when performing a MRgFUS procedure.

High-intensity MRI guided focused ultrasound is an emerging noninvasive technique to precisely ablate brain tissue. It has been shown to be safe and effective in treating medically-refractory essential tremor. This article describes the protocol for thalamotomy from patient selection to equipment setup to post-treatment follow-up.

Thalamotomy MRI-guida ultrasuono messo a fuoco per i pazienti con tremore essenziale medicamente refrattaria

Essential tremor (ET) is the most common type of tremor in adults. While ET does not result in decreased life expectancy, the disabilities associated with ...

Cavernous Nerve Stimulation and Recording of Intracavernous Pressure in a Rat

The stimulation of the cavernous nerve (CN) and measurement of intracavernous pressure (ICP) have been used extensively to test and evaluate therapies for erectile dysfunction. However, the methods used vary between laboratories, and pitfalls still exist. The goal of this study was to describe a surgical technique that would provide a reliable and reproducible model. By exposing the ischiocavernosus muscle at its point of insertion on the ischial tuberosity, the penile crus could be cannulated with minimal dissection and injury to the structures involved in erectile function. Repeated stimulation of the CN, without the need for lifting and drying, was achieved by using a 125 &#181;m bipolar silver electrode and biocompatible silicon glue to isolate the electrode-nerve complex. This method prevents neuropraxia by reducing stretching and drying the nerve and provides complete isolation of the nerve, negating electrical leakage and preventing stimulation of alternative pathways.

This study describes a simplified surgical procedure and technique for performing cavernous nerve stimulation with the isolation of the nerve-electrode complex using silicone glue and intracavernous pressure measurement.

Stimolazione del nervo cavernoso e registrazione della pressione intracavernosa in un ratto

The stimulation of the cavernous nerve (CN) and measurement of intracavernous pressure (ICP) have been used extensively to test and evaluate therapies for ...

Vagus Nerve Stimulation As an Adjunctive Neurostimulation Tool in Treatment-resistant Depression

Vagus nerve stimulation (VNS) is an approved neurostimulation therapy. The purpose of the method is to treat patients with therapy-resistant depression (TRD). VNS exhibits antidepressive and stabilizing effects. This method is particularly useful as a long-term treatment, in which up to two-thirds of patients respond. The vagus nerve stimulator is positioned on the left vagus nerve during a surgical procedure and is activated telemetrically by a wand connected to a handheld computerized device. The treating physician can perform various adjustments of the vagus nerve stimulator during in-office visits (e.g., by modifying stimulation intensity or stimulation frequency) to achieve maximum therapeutic effects with low side effects. Set-up of the device usually takes several months. Typical side effects include wound infection, temporary salivation, coughing, paralysis of the vocal cords, bradycardia, or even asystole. The patient can stop the VNS by placing a magnet over the generator. The current protocol describes delivery of the specific stimulation tool and methods for adjusting the tuning parameters to achieve the best remission rates in patients with TRD.

Vagus nerve stimulation (VNS) has been shown to be effective as an adjunct treatment for treatment-resistant depression (TRD). VNS leads to antidepressive and antisuicidal effects and quality of life improvements. This protocol offers a step-by-step guide to managing and adjusting a vagus nerve stimulator for efficient treatment of TRD.

Stimolazione del nervo vago come un attrezzo di neurostimolazione Adjunctive nella depressione trattamento-resistente

Vagus nerve stimulation (VNS) is an approved neurostimulation therapy. The purpose of the method is to treat patients with therapy-resistant depression ...

Partial Sciatic Nerve Ligation: A Mouse Model of Chronic Neuropathic Pain to Study the Antinociceptive Effect of Novel Therapies

Management of chronic pain remains challenging to this day, and current treatments are associated with adverse effects, including tolerance and addiction. Chronic neuropathic pain results from lesions or diseases in the somatosensory system. To investigate potential therapies with reduced side effects, animal pain models are the gold standard in preclinical studies. Therefore, well-characterized and well-described models are crucial for the development and validation of innovative therapies. 
Partial ligation of the sciatic nerve (pSNL) is a procedure that induces chronic neuropathic pain in mice, characterized by mechanical and thermal hypersensitivity, ongoing pain, and changes in limb temperature, making this model a great fit to study neuropathic pain preclinically. pSNL is an advantageous model to study neuropathic pain as it reproduces many symptoms observed in humans with neuropathic pain. Furthermore, the surgical procedure is relatively fast and straightforward to perform. Unilateral pSNL of one limb allows for comparison between the ipsilateral and contralateral paws, as well as evaluation of central sensitization. 
To induce chronic neuropathic hypersensitivity, a 9-0 non-absorbable nylon thread is used to ligate the dorsal third of the sciatic nerve. This article describes the surgical procedure and characterizes the development of chronic neuropathic pain through multiple commonly used behavioral tests. As a plethora of innovative therapies are now being investigated to treat chronic pain, this article provides crucial concepts for standardization and an accurate description of surgeries required to induce neuropathic pain.

Partial sciatic nerve ligation induces long-lasting chronic neuropathic pain, characterized by exaggerated responses to thermal and mechanical stimuli. This mouse model of neuropathic pain is commonly used to study innovative therapies for pain management. This article describes in detail the surgical procedure to improve standardization and reproducibility.

Legatura parziale del nervo sciatico: un modello murino di dolore neuropatico cronico per studiare l'effetto antinocicettivo di nuove terapie

Management of chronic pain remains challenging to this day, and current treatments are associated with adverse effects, including tolerance and addiction. ...